CT导引下经皮肺活检的应用体会及其并发症的预防

来源:用户上传      作者: 王栋 闫绍辉 景晓春 李洪波 郝洪波 李克威 计宝庆 周丹 明忠静

　　（1河北省秦皇岛市山海关人民医院 河北 秦皇岛 066200；
　　2河北省秦皇岛市肿瘤医院 河北 秦皇岛 066004；
　　3河北省秦皇岛市柳江煤矿医院外科 河北 秦皇岛 066308）
　　【摘要】CT导引下肺活检作为一种安全有效的活检技术已广泛应用于临床，在肺部疾病的诊断和治疗中的地位日益突出。本文对该技术的适应症、禁忌症、术前准备、介入技术和常见的并发症及其预防进行总结，供大家参考和借鉴。
　　【关键词】CT引导；肺活检；并发症
　　CT guided percutaneous lung biopsy and its complications prevention application experience
　　【Abstract】 As a well－established and safe technique for the diagnosis and treatment of lung lesions.CT－guided lung biopsy has been widely used in clinical practice.In this article the authors describe the indications,contraindications,preoperative preparations,the interventional management and the common complications as well as the preventions of CT-guided lung biopsy,which the authors believe,will afford physicians learm that merit attention.
　　【Key words】CT-guidance;lung biopsy;complication
　　【中图分类号】R814 【文献标识码】B 【文章编号】1008-6455（2011）06-0393-02
　　 CT导引下经皮肺活检术属于非血管介入放射学，对于明确肺脏病变的病理组织学诊断具有十分重要的意义。自1976年Haage首次报道CT导引下的介入技术，至今有30余年历史。目前影像导引下的肺活检大多在CT下进行，主要是由于CT的空间、密度分辨率高，扫描速度快，定位准确，并且可对图像进行多平面、三维重建等后处理帮助穿刺定位，使得操作更为简便、快速，同时CT导引下穿刺活检创伤小，并发症少，费用远低于外科开胸探查或胸腔镜检查。
　　CT导引下经皮肺活检可分为细针抽吸和切割活检。细针抽吸活检为细胞学检查，优点是安全、并发症少，缺点获得组织标本有限，仅能进行细胞学涂片检查。为了取得更多组织学标本，目前我们采用切割活检。
　　1 肺活检的适应症
　　①肺部孤立性及多发性病变的鉴别诊断。②胸腔积液、胸膜肥厚性病变伴肺内实变的定性诊断。③肺良性病变的诊断。④放、化疗前取得组织细胞学诊断或为手术前提供参考依据，制定治疗计划。
　　2 肺活检的禁忌症
　　①重症肺气肿合并呼吸功能严重减退。②肺心病、肺动脉高压。③咳嗽不能控制及患者不能合作。④穿刺针道上有肺大泡、囊肿性病变、活检将会导致气胸。⑤肺内病变疑为肺包虫病或血管性病变。⑥凝血功能严重障碍，不能纠正者。
　　3 术前准备
　　①检查血小板、出凝血及凝血酶原时间。②复查X线、CT等影像资料。③向患者介绍穿刺过程中可能出现的并发症及预防措施，减少患者恐惧心理，并签署知情同意书。④消毒侵泡盘包括：钢尺、CT导向量角器、体表定位导管和各种型号穿刺活检针。⑤麻醉药及相应的急救药物等。⑥根据疾病需要准备载玻片、固定标本瓶、创可贴。⑦穿刺包内有洞巾、麻醉针、注射器、手套、无菌纱布。
　　图1a 模拟进针，选定皮肤进针点，测量进针角度和深度。图1b 直接穿刺进针，显示针尖位于病灶内。
　　图2a 定位针位于胸壁软组织内。
　　图2b、将进针角度调整后刺入病灶内。
　　穿刺体位应根据病灶的部位选择仰卧位、俯卧位、侧或斜卧位等，体位应使患者感到舒适，能够配合及耐受穿刺活检的过程。穿刺前需进行CT定位扫描，模拟进针的深度、角度和路径（图1a），并尽可能的选择胸壁至病灶间最短的距离，同时穿刺通路上避开血管及肋骨、肩胛骨等结构。在确定皮肤进针点后应在体表进行十字标记，对进针点常规消毒、铺巾，沿进针点用2%利多卡因侵润麻醉至壁层胸膜，同时避免针尖损伤脏层胸膜。穿刺活检通常采用分步进针法和直接进针法。即根据CT定位，在局麻后将定位针置于胸壁软组织内（图2a），再次行CT扫描，如果角度有误，将定位针在胸壁内进行调整后，在将定位针直接刺入病灶内（图2b），这样可确保穿刺的成功率。如果病灶与胸壁关系密切，可直接进针（图1b），提高穿刺效率。
　　为了提高活检的阳性率，可根据病变的性质来选择取材的靶点，如肿瘤较大，可从病灶的边缘部取材（图3），因为病变中心常为坏死组织。空洞性病变需分别在洞的内、外缘取材（图4），若为恶性空洞，从内壁取得的标本常为坏死物质、炎性病变则相反。如果确定活检针尖位于病灶内的合适位置后，可用弹簧式活检枪进行活检，活检枪一般分为18G和20G，切割组织长度可根据病灶的大小进行调节，一般取1.2cm或2.2cm的组织1～2条，即可满足病理组织学诊断，又可进行免疫组化检查。活检成功后拔出穿刺针，压迫包扎穿刺点后进行CT扫描，观察是否有气胸、出血等并发症的出现。活检后应嘱患者卧床休息1d，并观察生命体征的变化。
　　CT导引下肺穿刺活检最常见的并发症是气胸和出血（图5），文献报道气胸发生率为12%-45%，大多数于术后2d左右可完全自愈［1］，Hiraki等［2］报道1098例CT引导下的肺活检，气胸发生率42.3%，需置管引流者为11.9%，占全部活检患者的5%。发生气胸且需置管引流的危险因素主要是患者是否有肺气肿及进针经过肺组织的长度。Tsai等［3］报道的CT引导下肺活检气胸的发生率为27.9%，其中大多数自愈，需置管引流者占6.6%，肺出血发生率为14.8%，其中严重出血占0.3%，均无穿刺并发症导致患者死亡。我们近年来1257例CT导引下肺活检，虽有一定比率的气胸发生，但未出现需置管治疗的病例。
　　虽然CT导引下的肺穿刺活检并发症发生率低，比较安全，操作相对简单，但其仍为一种有创性检查，具有一定风险，其并发症可能会威胁患者生命，故在穿刺前应严格掌握适应症，并进行穿刺前的知情同意告知。
　　穿刺活检前需对患者的一般情况和临床资料进行全面的评估，进行凝血功能的检测，对有凝血功能障碍而必须行活检的患者给予相应治疗，一旦患者存在无法纠正的出凝血障碍，则不能进行肺穿刺活检。由于肺气肿患者的气胸发生率明显高于无并发肺气肿的患者［4］，因此重度肺气肿患者应避免进行该项检查。对于咳嗽且无法控制的患者，应给予镇咳药物，防止因术中咳嗽造成胸膜和肺组织的损伤。患者穿刺活检前还需进行胸部CT平扫和增强扫描，可明确病灶的部位、大小、形态及病灶周围有无重要的血管和脏器，然后制订穿刺方案，在避开重要血管和脏器的前提下，选择皮肤穿刺点到病变间的最短距离，这样可有效的减少气胸和出血的发生。同时增强CT扫描还有助于对病灶性质初步了解，避免因穿刺血管性病变而造成肺部大量出血。训练患者呼吸也至关重要，保持相同的呼吸状态是穿刺成功的前提，只有这样才能减少病灶的位移，特别是靠近膈面的较小病灶。

　　穿刺活检过程中应避免多次穿刺，因为并发症的发生率与胸膜穿刺的次数有关［5］，具体措施我们除了训练患者呼吸外，还应用分步进针法和提高穿刺技术的熟练度，这些均有助于减少进针角度的偏差，避免多次损伤胸膜。另外活检针应迅速通过胸膜，以减小胸膜的裂口。为降低肺出血，进针时应避开所见血管。在活检切割时也应注意避让病灶内的所见异常血管，如病灶血供丰富可在活检后通过定位针鞘填入明胶海绵颗粒进行针道封堵。如患者穿刺过程中出现咯血，应使患者去枕平卧，头偏向一侧，并鼓励轻咳，保持呼吸道通畅，避免血凝块堵塞气道，一般凝血功能正常患者，其咯血可自愈。另外拔出定位针时应将针芯留于针鞘内，以避免极为罕见但致死率很高的空气栓塞的发生［6］。通过以上措施可减少肺穿刺并发症的发生，一旦出现较重的并发症时应及时给予置管引流和止血治疗，并进行相应的对症处理。
　　参考文献
　　［1］ Yamagami T,Kato T,Hirota H,et al.Duration of pneumothorax asa complication of CT-guided lung biopsy［J］.Australasian Radiology,2006,50:435-441.
　　［2］ Hiraki T,Mimura H,Codara H,et al.Incidence of and risk factors for pneumothorax and chest tube placement after CT fluoroscopy-guided percutaneous lung biopsy: retrospective analysis of the procedures conducted over a 9-year period［J］.AJR,2010,194:809-814.
　　［3］ Tsai IC,Tsai WL,Chen MC,et al.CT-guided core biopsy of lung lesions：A primer［J］.AJR,2009,193：1228－1235.
　　［4］ 李国栋，周正荣，李文涛，等.CT导引下经皮肺组织活检术常见并发症及穿刺体会［J］.介入放射学杂志，2007，16：847－849.
　　［5］ 许彪，陈刚，韦璐.多层螺旋CT引导BARD活检枪经皮肺穿刺活检的临床应用［J］.介入放射学杂志，2009，18：51－53.
　　［6］ Ghafoori M,Varedi P,Systemic air embolism after percutaneous transthoracic needle biopsy of the lung［J］.Emergency Radiology,2008,15：353－356.
　　

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