体位不当灌肠致老年患者直肠穿孔一例分析
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作者: 李艳 喻露
（兰州军区乌鲁木齐军区总医院老年病科四楼 830000）
【关键词】体位不当； 灌肠；直肠；穿孔
【中图分类号】R472 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）06-0415-01
灌肠是临床上常用的护理操作技术，如果操作不当，特别对老年人及长期反复灌肠的患者，易出现并发症，直肠穿孔是少见的并发症之一。现将体位不当致灌肠穿孔一例分析如下：
1 病情简要
患者男96岁，于2009年11月16日住院治疗糖尿病，于11月30日凌晨7时，自感腹胀，扶行入厕后排便困难，值班护士遵医嘱给予甘油灌肠剂110ml（北京麦迪海药业有限责任公司）纳肛，患者因行走不稳，要求在卫生间灌肠，站位纳肛，纳肛后患者，仍未排便，患者主诉有便意，护士遵医嘱给予肥皂水500ml清洁灌肠，灌肠后，患者仍未排便，约8:00见肛门处有暗红色血液流出，夹杂暗红色血块，给予止血治疗，查体患者腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音2次/分，肛诊：距肛门口约4cm处可触及2个大小约1.5×1.0×1.0cm包块，质中，边缘光滑，无压痛，退出指后有约20ml暗红色血液流出，15:00左右患者诉剑突下疼痛伴恶心无呕吐，查血生化示：黄胆指数进行性增高；CT检查示：距肛周4cm处可见低密度影，直肠左侧间隙水肿，再次肛诊：距肛门4cm处可触及直径1cm圆形隆起，表面光滑，包块下缘可触及一直径3mm凹陷，粘膜中断，系直肠破裂，急诊行乙状结肠造瘘术，术后患者恢复良好，于2010年2月12日出院。
2 分析
2.1 直肠的解剖结构：直肠位于盆腔后部，骶骨前方，上平第3骶椎高度接乙状结肠，向下穿盆腔隔为肛管，全长12-15cm,直肠并不直，在矢状面上有骶曲和会阴曲，骶曲与骶骨弯曲相一致，凸向后；会阴曲续尾尖转向后下，三个左右弯曲，故有“直而不直”的说法，因此灌肠时应注意这些弯曲，以免损伤肠壁；
2.2 患者高龄：因患者高龄腹肌及肠肌张力减退.肠蠕动弱，长期大便密集，故直肠内长积滞较多干结的大便，压迫肠壁，引进肠壁充血水肿，肠壁易破［1］；
2.3 体位不当：灌肠时护士应该嘱患者左侧卧位，这时可顺着肠管走形，缓缓的进行灌肠，而此时患者站位，直肠位置较低，骶曲角度较前缩小，肛管尖端顶至直肠瓣，使肠壁变薄，插管受阻，容易穿孔，增加灌肠的风险；
2.4 告知意识不强：任何护理操作都有其风险性，特别向灌肠，导尿等有创操作，均要告知患者其目的，方法，注意事项以及可能发生的相关问题，使患者及其家属对其优点缺点都有一定的认识，减少医患纠纷，同时告知患者操作前，操作中，操作后的注意事项，使患者积极配合，减少并发症的发生；
2.5 操作时忽视操作的禁忌症：灌肠及甘油灌肠剂均告知：痔疮伴出血患者禁用；肠道穿孔患者禁用;而护士在已经发现患者出血，怀疑是痔疮出血仍给患者灌肠，导致发生不良的后果；
3 经验教训
3.1 加强告知义务：护理人员在操作前应耐心解释，阐明灌肠的目的，方法，注意事项以及可能发生的相关问题，尽量消除患者的紧张情绪，争取患者积极协作配合，
3.2 对每一项护理操作都需重视：灌肠是较常用的护理操作技术之一，许多长期便秘的老年患者，其家属在家里都会给患者用甘油灌肠剂或开塞露灌肠，因此护士从心理上认为，灌肠是一种简单的操作技术，不会有什么风险，不需要注意什么，其实不然任何操作都有一定的风险，任何操作都有它的适应症和禁忌症，护士应严格掌握，同时应掌握操作的体位，不要随意满足患者的要求，应该严格遵守操作规则，不要因体位不当，发生危险而引进医疗纠纷，；
3.3 充分润滑肛门及肛管：
用带手套的食指蘸石蜡油轻轻按摩肛门及肛周，待肛门适应刺激，肛管括约肌松弛，在用食指和拇指轻轻扳开肛门，再将润滑好的肛管顺着肠道走行缓慢的插入；
3.4 改进插管角度与插管方法；
首先肛管呈水平位插入肛门（操作者站在患者背侧）朝患者肚脐方向进入3cm后［2］（小儿根据年龄要减少），有松落感后（通过括约肌），再改变肛管头端的方向，将肛管头端向后转，指向尾骨尖，当肛管插入约5cm时，肛管头端到达直肠壶腹部，采取边灌入液体边继续插管，直至沿着直肠后壁缓慢插入10-12cm止。
3.5 灌肠前，中，后密切观察：
灌肠前应该评估患者的一般情况，观察患者的肛周情况，询问患者是否有无痔疮；灌肠中注意灌肠液的温度和速度，关注患者感受并积极给予回应，如出现剧烈的腹痛，面色苍白，呼吸急促，流出液有血性液，应立即停止灌肠并通知医师给予处理；灌肠后寻问患者解大便的情况，有无腹痛，是否有血性液体流出。
参考文献
［1］ 郑彬彬，林海珍，王丹亮，等.老年患者清洁灌肠并发症的原因分析与护理［J］;解放军护理杂志，2006.23（11）：92
［2］ 刘传达，赵增双，谈灌肠操作与肛直肠角［J］.中华护理杂志，1998.33（11）：658-659
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