剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术43例临床观察
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【摘要】 目的 探讨妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产同时剔除肌瘤的可行性及临床疗效。方法 回顾性分析2007年8月至2009年11月间我院剖宫产术中同时行子宫肌瘤剔除43例患者临床资料,与同期无合并症的剖宫产患者术中及术后情况相比较。结果 治疗组43例均治愈,与对照组比较手术时间平均延长28 min、术中出血量平均增多90 ml,组间差异有统计学意义(P<0.05);术后24 h出血量、产褥病率、恶露干净时间、术后住院时间组间差异无统计学意义(P>0.05);术后随访子宫复旧良好,月经正常,未见肌瘤复发。结论 剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术安全可行,手术难度、术后并发症无明显增加,利于术后恢复,手术时间及术中出血虽增多,但未明显增加手术风险,临床应严格适应证选择,注重个体化治疗方案的实施。
【关键词】 妊娠;子宫肌瘤;剖宫产;肌瘤剔除术
妊娠合并子宫肌瘤发生率为0.05%~5%,近年随剖宫产比例上升而术中诊断病例增多,剖宫产同时是否行子宫肌瘤剔除尚有争议,2007年8月至2009年11月我院剖宫产同时行子宫肌瘤剔除43例,效果良好,报告如下。
1 资料
1.1 一般资料 43例中初产妇31例,经产妇12例,年龄21~36岁,平均28.5岁,孕龄37~41周。单个肌瘤33例,多个肌瘤10例;浆膜下肌瘤32例,肌壁间肌瘤9例,黏膜下肌瘤2例;肌瘤直径1.0~8.0 cm,平均(4.1±0.5)cm;术前诊断33例,术中诊断10例,均于剖宫产同时剔除肌瘤。以上述43例为治疗组,随机抽取同期无合并症的剖宫产患者43例为对照组,两组患者年龄、孕周比较差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法及比较内容 两组患者均于术前半小时预防应用抗生素,在腰-硬膜外联合麻醉下行子宫下段剖宫产术,胎儿娩出后催产素20 U加生理盐水静脉滴注;治疗组除2例黏膜下肌瘤经宫腔剔除肌瘤外,其余均于缝合子宫切口后仔细探查子宫前后壁,确定肌瘤类型,于瘤体周围注射催产素20 U后再行肌瘤剔除术,切口设计、切除方式与非妊娠期肌瘤剔除术类似。相邻多发肌瘤尽可能采用一个切口以减少子宫创面,肌瘤较大、数目多或宫缩欠佳者加用米索前列醇400 mg舌下含服或塞肛;术后使用抗生素预防感染、缩宫素促子宫收缩与单纯剖宫产患者相同。比较两组手术操作时间、术中出血量、术后24 h出血量,以及恶露干净时间、产褥病率、术后住院时间情况。
1.3 统计学方法 采用SPSS10.0软件统计分析数据,计数资料间比较t检验,计量资料比较用χ2检验,P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
43例均治愈,病理检查均为子宫平滑肌瘤;肌瘤变性22例,其中红色样变13例,退行性变6例,黏液样变3例。手术时间、术中出血量比较治疗组均长于对照组表1,差异有统计学意义(P<0.05);术后24 h出血量、产褥病率、恶露干净时间、术后住院时间组间差异无统计学意义(P>0.05)表2。治疗组于产后42 d、半年随访,患者子宫复旧良好,月经正常,B超检查未见肌瘤复发。
3 讨论
妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产同时剔除肌瘤与否目前尚有争议,孕期肌瘤组织多增大迅速,易发生变性,肌瘤直径>4 cm者妊娠期变性尤其红色变性发生率较高,临床剖宫产指征应适当放宽。足月妊娠时子宫肌瘤边界清晰,容易分离,子宫对缩官素较敏感,肌瘤不剥离可影响子宫收缩,增加盆腔感染机会;研究表明,经验丰富的术者剖官产时剔除子宫肌瘤一般不会带来严重并发症,与非妊娠期子宫肌瘤切除术相比手术难度及风险无明显增加,且利于产后子宫复旧、恶露排出[1];剖宫产术同时剔除肌瘤术后90%单发肌瘤及超过半数多发肌瘤患者无复发,患者心理压力减轻,避免了二次手术,选择合适病例与剖宫产术同时剔除肌瘤安全可行[2]。
剖宫产术中应根据患者一般情况、肌瘤位置、大小以及术者技术、经验对肌瘤实施个体化处理。对较大的肌壁间肌瘤、近子宫角、阔韧带处的肌瘤应根据术者能力、抢救条件决定是否剔除,术中不能触及的肌壁间肌瘤不予处理;直径>6 cm的肌壁间肌瘤尤其位于底部者术中出血可明显增加,应视为高危对象,做好术中输血准备;对血管丰富、难以显露或边界不清的肌瘤,以及妊娠合并心脏病、子痫、心力衰竭、前置胎盘、胎盘早剥、弥漫性血管内凝血及术中大出血等危重患者应尽量缩短手术时间,不宜同时行肌瘤剔除术[3]。
术中一般先行剖宫产,除黏膜下肌瘤经宫腔切除外均在子宫切口关闭后迅速剔除肌瘤并缝合瘤腔;前壁浆膜下肌瘤较大且影响胎儿娩出者可先剔除肌瘤。直径<1 cm的多发肌瘤可直接钳夹结扎,直径1~5 cm的多发肌瘤应同时切除;直径≥5 cm的肌瘤边界清楚,子宫对缩宫素敏感,易于剥离。剔除肌瘤前常规应用缩宫素,结扎肌瘤周围怒张血管,切开包膜时留下足够的浆肌层以备肌层缝合后浆膜化;剥离时注意瘤体与包膜间的层次,肌层缝合前缝扎出血点以减少失血,多发性子宫肌瘤及较大肌瘤术中加用米索前列醇舌下含化以免大出血,必要时止血带阻断子宫动脉和骨盆漏斗韧带血管以减少出血;有报道术中阻断子宫血运,剖宫产同时剔除肌瘤术中出血较单纯剖宫产无明显增多[4];术后应用足量缩宫素、抗生素以增强子宫收缩及预防感染。
剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术安全可行,手术难度、术后并发症无明显增加,利于术后恢复,手术时间及术中出血虽有增多,但未明显增加手术风险,临床应严格适应证选择,注重个体化治疗方案的实施。
参考文献
[1] Kaymak O,Ustunyurt E,Okyay RE,et al.Myomectomy during cesarean section.lnt J Gynecol Obstet,2005,89:90-93.
[2] 卢钺成,曾慧倩.剖宫产同时行子宫肌瘤切除术420例分析.中国妇幼保健,2006,21(13):1775.
[3] 宋雪凌,杨孜.妊娠合并子宫肌瘤.中华妇产科临床杂志,2005,6(4):309-311.
[4] 俞碧霞.剖宫产术中行子宫肌瘤剔除56例临床分析.天津医药,2008,36(7):553.
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