显露喉返神经在甲状腺手术中的意义及临床分析

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　　【摘要】 目的 探讨甲状腺手术中显露喉返神经对预防其损伤的临床意义。方法 469例甲状腺手术患者随机分成显露喉返神经组(A组)233例和不显露喉返神经组(B组)236例,对两组喉返神经损伤率进行比较。结果 A组喉返神经总损伤率0.86%,无永久损伤病例;B组喉返神经总损伤率5.10%,永久性损伤率2.54%。两组喉返神经总损伤率比较差异有统计学意义(P<0.05),永久损伤率差异有统计学意义(P<0.05)。结论 甲状腺手术中积极显露喉返神经可以有效预防喉返神经的损伤。
　　【关键词】甲状腺手术;喉返神经;损伤
　　
　　The siginificance and clinical analysis of exposing recurrent laryngeal nerve in tryroid surgery
　　SUN Liu-an,WANG Zhang-en,MA Ya-Jie.
　　Department of General Surgery,The fifth people’s hospital of PuYang city,Puyang,457000 China
　　【Abstract】 Objective To investigate the clinical significance of exposing recurrent laryngeal nerve (RLN) in thyroid surgery. Methods 469 cases of thyroid operation were divided into terms A(it contains 233 cases for exposing RLN) and B(it contains 236 cases for no exposing RLN);compared the injury rates of RLN with two terms. Results The overall incidence of RLN injury of terms A was 0.86%,and with none cases for permanent damage; The overall incidence of RLN injury of terms B was 5.10%,and with an incidence of 2.54% for permanent damage. Their differences of the overall incidence injury rate of RLN and the permanent damage rate between the two terms,were statistical significance(P<0.05). Conclusion The occurrence of RLN injury can be prevented effectively by exposing RLN during thyroid operation.
　　【Key words】 Thyroid operation;Recurrent Laryngeal Nerve;Injury
　　
　　目前,喉返神经损伤仍是各种甲状腺手术最严重的并发症之一,术中显露喉返神经能否更好的避免喉返神经的损伤依旧是值得讨论的焦点问题。本文回顾性分析本院2000年1月至2009年6月收治的各种甲状腺疾病的手术患者469例,总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 469例甲状腺疾病患者随机分成术中显露喉返神经组(A组)和术中不显露喉返神经组(B组),两组患者性别、年龄、病种构成祥见表1。组间临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。
　　表1
　　两组患者临床资料比较
　　组别年龄(均数)性别(男/女,例)甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿甲状腺癌
　　A组(233例)18-78(42)49/1841211039
　　B组(236例)21-75(46)47/18913692 8
　　1.2 手术方式与方法
　　469例患者采用如下标准选择手术方式:A、B两组病例均由同一组医师完成手术。单侧甲状腺单个小结节切术中冰冻提示良性者行同侧甲状腺部分切除术;巨大结节性甲状腺肿、多结节或复发性结节性甲状腺肿视结外组织多少行患侧甲状腺叶次全切除、全切除或甲状腺全切除术;甲状腺癌患者视肿瘤大小行同侧腺叶全切+峡部切除、同侧及峡部全切+对侧次全切或甲状腺全切除术,伴淋巴结肿大者行同侧或双侧颈清扫。
　　手术常规取颈部常规弧形切口,游离皮瓣,充分切开颈白线,一般不离断颈前肌群,充分显露术侧腺体,处理甲状腺中静脉,并紧贴甲状腺体包膜适当作腺体后外侧的游离,再紧贴上极结扎离断甲状腺上动静脉,将甲状腺翻向对侧,此时,B组患者行喉返神经区域保护法处理甲状腺下动脉,囊内切除甲状腺。A组通常按以下3种方法寻找显露喉返神经:① 在甲状腺下动脉处寻找。甲状腺下动脉在甲状腺侧方中下1/3处分两支进入甲状腺,该处下方的组织疏松,喉返神经行走其中,甲状腺下静脉离开甲状腺下极后在气管前方行经胸廓入口汇入头臂静脉,与气管侧方的喉返神经有一定的距离,其间组织疏松,用弯血管钳从甲状腺下动脉入甲状腺处下方,将疏松组织分开,极易显露喉返神经,顺喉返神经向上紧贴甲状腺分离可全程显露喉返神经;② 在喉返神经入喉处寻找。喉返神经在甲状软骨下方0.5 cm处入喉,此处位置最为恒定。在处理完甲状腺中静脉和上极血管后扪清甲状软骨下角,紧贴上极背侧腺体稍作分离,即可见喉返神经入喉处;③在甲状腺侧后方寻找。喉返神经应行走于甲状腺家包膜的背侧,处理中静脉、上下及血管后,紧贴甲状腺背侧由外向内分离可发现喉返神经在分离平面以下。
　　1.3 统计学方法 采用spss10.0统计软件包。喉返神经损伤率比较用四格表、χ2检验,P<0.05认为差异有统计学意义。
　　表2
　　两组术式喉返神经损伤率的比较(例,%)
　　组别损伤例(侧)数未损伤例(侧)数例(侧)总损伤率 (%)例(侧)永久损伤率 (%)
　　A(233例)2(2)231(323)0.86(0.62)0.00(0.00)
　　B(236例)12(13)224(288)5.10(4.32)2.54(1.99)
　　2 结果
　　A组233例共显露喉返神经325侧,术中暂时性喉返神经损伤2例2侧,无永久性喉返神经损伤;手术侧损伤率0.62%,
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.04.46
　　作者单位:457000濮阳市第五人民医院普外科
　　例损伤率0.86%。B组共236例301侧术中行喉返神经区域性保护囊内切除甲状腺,共有12例13侧喉返神经损伤,其中永久性损伤6例6侧;手术侧总损伤率4.32%,侧永久损伤率1.99%;例总损伤率5.10%,例永久损伤率2.54%。两组侧、例损伤率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
　　3 讨论
　　喉返神经损伤是甲状腺手术中严重的并发症,其发生率与不同甲状腺疾病、手术方式、方法以及手术医师的临床经验有关。有关甲状腺疾病的术式选择目前多以患侧甲状腺腺叶加峡部切除或一侧腺叶加对侧次全切或甲状腺全切除术最为基层医院接受[1]。随着甲状腺手术范围的逐渐扩大,喉返神经损伤的问题也愈加凸现,术中显露喉返神经对降低喉返神经损伤率的意义也显得更为突出。

　　自1938年lahey提出甲状腺手术时显露喉返神经以来,始终存在着争论[2]。主张不显露喉返神经的学者认为,损伤喉返神经的过程有可能带来喉返神经的损伤,提倡采用保护解剖区域的方法保护喉返神经[3];本研究B组术中均采用此法,喉返神经的损伤率5.10%,其中永久性损伤率达2.54%。主张术中主动显露喉返神经者认为,术中显露喉返神经保护喉返神经免受损伤确切有效,显露过程中只要小心、细致、熟悉喉返神经解剖,辨认时的损伤仅形成暂时麻痹,最终能够恢复,喉返神经的损伤基本为零;本研究A组甲状腺手术中常规解剖显露喉返神经。喉返神经暂时性损伤率0.86%,永久性损伤率0.00%。高雄辉等[4]报道显露RLN者暂时性损伤率为1. 00%,无永久性损伤;未显露者暂时性损伤率为7. 27%,永久性损损伤率为3. 64%。本研究与之相近。
　　笔者体会,喉返神经走形变异较多,采取保护解剖区域的方法保护喉返神经危险性大,直视下显露喉返神经能更好的预防其损伤,也更符合现代外科要求的微创化和功能化的手术原则;对于甲状腺癌手术来说,显露喉返神经后于喉返神经下完整切除腺体可以有效避免癌残留,也有利于气管食管沟内淋巴结的清扫。当然,为减少喉返神经显露过程中带来的损伤,手术医师应熟知喉返神经的颈部解剖,在神经表面操作时动作轻柔,并尽量避免使用电刀,以防电刀对神经组织的热力损伤;显露喉返神经已能辨认其行经为度,避免骨骼化解剖。在显露过程中,还要注意到喉返神经在甲状腺下极平面以上多有分支,不要满足于显露一分支后,便大块组织钳夹,如此很易造成喉返神经分支的损伤;另外,在甲状腺下动脉水平下喉返三角内如未能发现喉返神经,应往上进一步在甲状软骨下角下方喉返神经入喉处寻找,并及时考虑到后不返神经的可能性,尤其是显露右侧喉返神经时;Henry等[5]报道:喉不返神经的右侧发生率约为0. 32%~0. 63 %,左侧发生率少于0.07%,本研究没有发现喉不返神经病例。
　　总之,笔者认为甲状腺手术中积极显露喉返神经可以有效避免其损伤,值得基层医院推广。
　　
　　参考文献
　　[1] 马东白.甲状腺结节手术方式的探讨.中国实用外科杂志,2003,23(3):129-130.
　　[2] Marcus B, Edwards B,Yoo S,et al.Recurrent laryngeal never monitoring in thyroid and parathyroid surgery:the University of Michigan experience Laryngoscope,2003,113:356-361.
　　[3] 马场林,陈振生,冯庄,等.甲状腺全切除术1072例总结.中华外科杂志,1996,35(1):574-575.
　　[4] 高雄辉,谢景华,吴晓钟,等.喉返神经的解剖显露在甲状腺手术中的价值.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2007,13(1):33-34.
　　[5]Henry JF,Audiffret J,Denicot A,et al. The nonrecurrent laryngel nerve: review of 33 cases,including two on the left side.Surgery,1988,104(6):977-984.

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