改良甲状腺次全切除术的临床研究

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　　【摘要】 目的 探讨改良甲状腺次全切除术(边切边缝法)治疗甲状腺功能亢进症(甲亢)、良性甲状腺肿块的疗效及临床应用。方法 对170例患者分别用改良法(90例),传统术式(80例),行甲状腺次全切除手术。改良法:小切口,不离断颈前肌群,由下极开始边切边缝,操作在甲状腺被膜内进行,不进入气管食管间沟,随时调整切除及保留的大小。结果 改良法90例术后声音嘶哑2例,发生饮水呛咳2例,l周后均恢复正常;出现甲状旁腺功能低下1例,4 d后消失;无甲状腺危象等并发症;常规法80例术后声音嘶哑6例,发生呛咳5例,出现甲状旁腺功能低下5例;改良法与常规法引起神经和甲状旁腺损伤的比较,有显著性差异(P<0. 01)。结论 甲状腺次全切除采用改良法能减少出血和手术时间,减少神经及甲状旁腺的损伤。
　　【关键词】 改良甲状腺次全切除术;传统术式;临床应用
　　
　　【Abstract】 Objective To investigate the improvement of thyroid sub-total resection (edge trimming slit method) in treatment of hyperthyroidism,benign thyroid mass effect and clinical application. Methods 170 patients were used to Improvement Act (90 cases),the traditional surgical (80 cases),subtotal thyroidectomy with resection. Improvement Act: a small incision,anterior cervical muscles be separated off from the very start the next seam edge trimming operation in the thyroid by membrane,not in a groove between the esophagus into the trachea at any time to adjust the size of the removal and retention.Results The improved method of 90 cases of postoperative hoarseness in 2 cases occurred two cases of drinking water,choking,l weeks later returned to normal; one cases of hypoparathyroidism occurs,4 d later disappeared; no complications such as thyroid storm; conventional method 80 6 cases of postoperative hoarseness,cough occurred in 5 cases,5 cases of hypoparathyroidism occurred; improved method and conventional method caused more nerve and parathyroid injury,there is a significant difference (P<0. 01).Conclusion The subtotal thyroidectomy with modified method can reduce bleeding and surgical time,reduce nerve and parathyroid damage.
　　【Key words】 Modified subtotal thyroidectomy surgery;Traditional operation;Clinical application
　　
　　甲状腺外科已有一百多年的历史,手术技术日趋进步。由于甲状腺解剖部位的特殊性,手术时减少颈部创伤和外观毁损显得十分重要,在行甲状腺大部切除术时,要面临神经、血管、甲状旁腺等损伤的问题,一旦损伤不但患者十分痛苦,手术医生也头疼、伤神。本文在常规甲状腺次全切除术的基础上,对甲状腺功能亢进症(甲亢)、 良性甲状腺肿块手术方法进行一些改良,并与常规方法比较,旨在减少手术时间和出血,提高疗效,减少并发症,报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 170例患者均来自本院2003年3月至2008年1月住院患者,其中原发性甲亢96例,男34例,女62例,年龄18～45岁,平均(31±22)岁;继发性甲亢20例,男7例,女13例,其中结节性甲状腺肿并甲亢12例,甲状腺腺瘤并甲亢8例,年龄21～41岁,平均(25±18)岁。结节性甲状腺肿33例,甲状腺瘤21例。同时期病例随机分成常规手术组90例及改良手术组(80例),两组年龄、性别及病变程度差异无显著性(P>0.05)
　　1.2 手术方法 常规法:术侧次全切除(用传统手术切口,在胸骨切迹上2～3 cm),切开长5～10 cm,暴露喉返神经,常规结扎甲状腺上、下动脉主干和中静脉。预定切口上一排蚊式钳,切除大部甲状腺后逐一结扎,1号丝线缝合甲状腺切面。改良法:小切口:在胸骨切迹上0.5 cm处,以气管为中点,沿皮纹作一约4～6 cm弧形切口,不离断颈前肌群,暴露甲状腺后,先将上极内侧的侧韧带切断,以扩大上极内缘与喉头之间的空隙,缝扎甲状腺上极动脉(背侧不穿出甲状腺被膜),甲状腺中静脉,不常规显露及结扎甲状腺下动脉主干。分离甲状腺峡部,使腺体充分游离,接着采用切口外切除法切除腺体,腺体切除时皆为甲状腺囊内切除,保留气管平面之下约1.5 cm的甲状腺真被膜,保留约1 cm上极腺体,被膜内剔除病变腺体组织。这样能避免损伤被膜外走行的喉返神经,避免误切位于被膜外甲状腺上、下极处的甲状旁腺。由下极开始在预定切线边用薄剪切除边用1号丝线缝合切面,操作在甲状腺被膜内进行,不进入气管食管间沟,术中尽量保留甲状腺后包膜的完整,不作过多游离或翻转,随时调整切除及保留腺体的大小,切除与止血一步到位,这样能避免损伤喉上神经,切除后创面平整,止血彻底。两组术后甲状腺窝均留置软质胶管负压引流24 h。
　　表1
　　两组在手术时间、出血量、术后声音嘶哑、呛咳、甲状旁腺功能低下比较
　　手术时间min出血量ml术后声音嘶哑呛咳甲状旁腺功能低下
　　改良组40～7020~60 2例(2.22%)2例(2.22%)1例(1.22%)
　　常规组60~110 50~150 6例(7.5%)5例(6.25%)5例(6.25%)
　　注:两组比较(P<0.01,组间差异的t检验)
　　DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.04.50
　　作者单位:523573广东省东莞市常平医院综合区
　　2 结果
　　两组手术均顺利完成,手术时间40～110 min;引流量20～200 ml,改良组切口长度4～6 cm,对照组切口长度5～10 cm。经统计学分析,观察组手术时间、引流量及切口长度较对照组明显缩短,有显著性差异(P<0.01)。两组患者均无手术死亡及甲状腺危象发生。两组在手术时间、出血量、术后声音嘶哑、呛咳、甲状旁腺功能低下比较(见表1)。

　　2.1 临床疗效比较 改良法90倒术后声音嘶哑2例,发生呛咳2例,1周恢复正常;出现甲状旁腺功能低下1例,4 d后消失;无甲状腺危象等并发症。随访1年,仅2侧出现轻度甲亢症状,服抗甲亢药后缓解,2例甲状腺功能低下。常规法80例,轻度甲亢症状3例,服抗甲亢药后缓解,术后出现声音嘶哑6例,甲状旁腺功能低下5例,发生呛咳5例,均恢复正常。改良法与常规法引起神经和甲状旁腺损伤的比较,差异有显著性意义(P<0.01)。
　　3 讨论
　　3.1 由于甲状腺解剖部位的特殊性,手术时减少颈部创伤和外观毁损显得十分重要。据报道,喉返神经和甲状旁腺损伤率分别为0.4%和10.5%[1,2]甲状腺的外科膜与固有膜之间是一层潜在的间隙,沿该间隙极易显露甲状腺,甲状腺内侧缘靠悬韧带与气管筋膜层固定,活动度差,但外侧缘较为游离,只要钳夹住甲状腺固有膜,就极易将甲状腺牵出切口外。这就为小切口甲状腺包块切除提供了解剖学基础[3]。改良组采用低领小切口,切口在胸骨上0.5 cm,比传统手术切口低1.0～2.5 cm (传统手术切口在胸骨上2～3 cm),使切口愈合手术疤痕位置较低,术后患者穿上稍高领的衣服就看不见疤痕,具有美观作用,尤其是青年女性患者更易接受。不结扎颈前静脉,不离断颈前肌群,减少了创伤和出血量,缩短了手术时间,同时减轻了术后肿胀及疤痕的形成,使颈部活动恢复快,也不会因粘连造成吞咽颈前区疼痛[4] 。笔者随访82例,颈部皮肤无粘连,疤痕短小、美观,患者满意。
　　3.2 术中是否暴露和保护喉返神经 喉返神经与甲状腺下动脉的关系复杂,按临床需要分为“安全”和危险两大类,6个分型:①神经位于动脉前面;②神经位于动脉后面;③神经或其分支在动脉分支间不交叉;④神经穿动脉分支;⑤神经夹持动脉;⑥神经高位入喉。前三种为“安全型”;后三种为“危险型”。有53.6% 右侧喉返神经和33.9%左侧喉返神经与甲状腺下动脉的关系属于“危险型”。左侧喉返神经行程长,较右侧喉返神经位置深,几乎100%走行气管、食管沟内,右侧喉返神经位置浅,仅有64%走行气管、食管沟内。有文献报道喉返神经和甲状腺下动脉交叉点至侧叶外缘的距离两侧不超过lcm,本文每侧保留1.5 cm,能够满足保护喉返神经和甲状腺旁腺的目的。对于暴露喉返神经与否,能否引起该神经损伤进行对比分析,可见暴露该神经并不能杜绝和减少该神经的损伤。解剖暴露喉返神经不仅费时,有时难以显露神经,过多的解剖暴露还可导致水肿加重和瘢痕的形成,以及神经表面滋养血管的栓塞或甲状旁腺的破坏,增加喉返神经和甲状旁腺的损伤机会 。自1938年Lahev首次提出甲状腺手术中常解剖显露喉返神经以保护其免受损伤以来,至今神经暴露与否尚存在争议[5] 。笔者认为应根据不同情况区别对待,甲状腺良性疾病行次全切除手术时应尽可能不暴露喉返神经,避免因暴露喉返神经而引起牵拉、刺激或出血、水肿。简化手术步骤,缩短手术时间,可减少损伤喉返神经的机会。甲状腺癌等恶性疾病或其他疾病需行甲状晾叶伞切除手术时,应常规暴露喉返神经全程。肿瘤本身压迫、浸润可使喉返神经粘连、移位,为手术彻底性,甲状腺后包膜常不保留,如不暴露喉返神经则极易损伤。肿块位于甲状腺背侧或甲状腺二次手术者,原解剖层次破坏,瘢痕收缩,组织粘连,可致喉返神经走向改变,此时,最好在暴露神经后在直视下操作[6]。
　　3.3 切除腺体在囊内进行,边切边缝,切除与止血一步到位,减少出血和手术时间。切除后创面平整,止血彻底。操作在囊内进行,在最大程度上减少损伤周围组织器官的机会。囊内切除时保留气管平面之下约1.5 cm的甲状腺真被膜,膜内切除病变腺体,所进行的腺体切除是在固有膜之内。甲状旁腺功能低下发生的原因除了甲状旁腺被误切还有甲状旁腺血供的破坏。通常上对和下对甲状旁腺不会同时异位于甲状腺腺体内,如果施行囊内切除,所有的切除都位于甲状腺真被膜内,理论上上对和下对甲状旁腺不会同时被切除。囊内切除保留甲状腺下动脉主干,避免甲状旁腺血管的破坏,理论上完全能避免永久性甲状旁腺功能低下症的发生[7]。
　　传统术式颈部切口相对较长,颈前肌群被横断后易与皮肤粘连,造成吞咽时颈部切口瘢痕随吞咽动作上下移动,影响美观。由于需游离大部分腺体,腺体背面及气管、食管沟常常被显露,切除腺叶时不利于甲状旁腺与喉返神经的保护,容易伤及喉返神经或将甲状旁腺一并切除,造成术后出现声音嘶哑、手足抽搐等并发症。本文改良方法与传统术式相比有以下优点:①切口小,位置低,相对隐蔽;②操作均在甲状腺腺体内完成,保留了整个腺体背面、部分腺体及包膜,可避免误切甲状旁腺及神经的损伤;③即使甲状腺上极处于较高位置,由于不需完全游离甲状腺,处理起来操作也相对简单;④不需显露甲状腺下动脉,也不需做喉返神经解剖,避免了误伤神经;⑤不横断颈前肌群,对甲状腺周围组织分离少,术后粘连轻;⑥边切边缝,切除与止血一步到位,减少出血和手术时间。但该方法仅适用于良性甲状腺疾病如结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、甲亢等。在有颈淋巴结转移的甲状腺恶性肿瘤、甲状腺Ⅲ度肿大、胸骨后甲状腺肿等情况及手术操作有特定要求或不能充分暴露术野时则不宜盲目采用。此外,若术中发生意外情况,应以保证手术的安全为主,立即作延长切口、横断颈前肌群等处理,更充分显露术野,确保手术安全。
　　
　　参考文献
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