腹腔镜胆囊切除术后胆漏的防治体会
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作者: 蒋志勇
【摘要】 目的 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomyLC)术后胆漏的原因分析及总结防治措施。方法 对本院2004年8月至2009年10月22例LC术后胆漏病例进行回顾性分析。结果 22例胆漏病例中有10例在术后24 h内出现发热腹痛腹胀经B超定位穿刺发现,其中8例为肝外胆道损伤,2例为胆囊管残端铗钛脱落;12例在术后48 h以后发现,其原因为胆囊床毛细胆管渗漏、迷走胆管损伤和胆总管热损伤。5例剖腹探查行胆总管修补“T”管引流术治愈,11例腹腔镜检查发现镜下完成手术治愈,6例保守治疗后胆汁性腹水逐日减少于术后9~17 d拨除引流管治愈,无死亡病例。结论 LC术后胆漏重在预防,术中遵循暴露充分,准确识别胆囊壶腹与胆囊管交界部,熟悉胆管解剖变异,术者技术娴熟,仔细操作,动作轻柔。如果发生胆漏则应早期诊断选择适当的方法进行处理,减少严重并发症的发生。
【关键词】 胆囊切除术;腹腔镜; 胆漏; 防治
腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomyLC)本院自94年开展以来,手术量逐年增加,手术适应证逐渐放宽,手术技术日趋成熟,现已成为胆囊切除的金标准,但LC手术并发症时有发生,胆漏是一种最常见的并发症,如果处理不当,会给患者带来严重的危害,甚至危及生命。因此,防治LC术后胆漏的发生以及早期诊断、选择合理的治疗方式尤为重要。现将本院2004年8月至2009年10月22例胆漏患者治疗结果分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组22例中男8例,女14例,年龄12~74岁,平均43岁,急性胆结石胆囊炎10例,其中5例合并肝功能异常。慢性结石性胆囊炎8例,其中4例合并高血压,2例合并糖尿病,胆囊息肉4例。
1.2 胆漏原因 本组均经B超、腹腔镜检查并经手术探查证实。其中肝外胆道锐性损伤6例,肝总管壁电凝烧灼伤2例,胆囊床毛细胆管渗漏7例,迷走胆管漏5例,胆囊管钛夹脱落2例。
1.3 胆漏时间 6例患者放置腹腔引流管,引流管有胆汁流出,诊断为胆漏。8例未放置腹腔引流管,其中3例在术后48~72 h内出现腹痛、局限性或弥漫性腹膜炎而诊断为胆漏,5例在术后72 h发现,2例术后10 d发现。
1.4 治疗方法 所有患者均经影像学检查诊断,8例肝外胆道损伤者中1例属高位胆管横断转院行胆管空肠Roux enY 吻合术治治愈;7例胆总管锐性损伤及电烧伤者行胆总管探查、T形管引流术;2例胆囊管钛夹脱落者,镜下胆囊管残端补肽夹并行腹腔引流术;对于毛细胆管渗漏及迷走胆管损伤的12例患者,经B超定位穿刺引流术2例。4例保持原有的腹腔引流管通常未予手术,6例开腹找到胆漏处行结扎或缝扎并行腹腔引流术。全部患者均治愈出院。
2 讨论
2.1 胆漏的原因分析 近年LC术手术适应证放宽,胆囊三角解剖关系变异,胆囊严重的炎性反应,Mirizzi综合征及腹腔镜医师的经验不足,是造成LC并发症的常见因素。LC术后胆漏的主要原因有[1]:肝外胆道损伤、胆囊管残端夹闭不全或钛夹脱落、迷走胆管损伤、胆囊床毛细胆管渗漏等[2]:本组22例患者中10例为急性胆囊炎,其余均为慢性结石性胆囊炎或胆囊息肉,分析其存在问题为:①LC手术适应证放宽急性炎症期及慢性萎缩性胆囊炎病例多;②腹腔镜设备老化,图像不清晰;③术者主观认为手术非常简单,认为不可能出现操作失误而导致想不到的后果;④腹腔镜下解剖结构不熟悉或粘连重解剖关系不清。
2.2 胆漏的防治 严格掌握手术适应证,对急性胆囊炎及慢性萎缩性胆囊炎或手术操作困难的患者,LC术中常规放置引流管,以便早期发现胆漏及时治疗。对一些非常容易的病例在手术中尤应注意其解剖关系,紧胆囊进行分离是避免损伤的关键,应熟练掌握电钩的使用及其与钝性分离方法的结合。在处理胆囊三角时应注意走行其中的一切管道,只要肝外胆管结构清晰,在该区域发现的异常管道都可以用钛夹等予以夹闭。在处理胆囊床时仔细观察有无毛细胆管漏用纱布仔细擦拭有无胆汁。在解剖胆囊三角时,合理使用电刀同时出现渗血时,应用纱布压迫,避免盲目钳夹或电凝,这样最大限度减少肝外胆管的热损伤。若胆囊床被破坏,应放置腹腔引流管,及时引流渗出液,可早期发现术后胆漏。笔者在LC手术时遵循以下几点:①清晰暴露calot三角和胆囊壶腹部,胆囊底部向头部牵拉,壶腹部向外下牵拉;②钝性分离为主电凝电切为辅。用电凝靠近胆管烧凝大块组织易导致误伤胆管侧壁且术中不易及时发现,多至数日后才出现症状。因此多用分离钳分离胆囊三角;③准确识别胆囊壶腹与囊管的分界部,始终从胆囊壶腹部向胆总管方向分离胆囊三角区的脂肪结缔组织,明确分清胆囊管与肝总管及胆囊管(三管)三者关系,近可能近胆囊部远胆管钳闭和切断胆囊管;④适时把握中转开腹时机。如术中不能分清calot三角的解剖关系或电凝损伤胆管时应中转开腹确保手术安全性。单纯胆管撕裂伤或胆管单洞损伤在修补后置T管引流,肝外胆管横断伤可行胆管端吻合术加T管引流术,若有胆管缺损大时应作Roux-Y胆肠吻合术且应用可吸收肠线以避免术后吻合口处瘢痕增生。
胆漏一经诊断,合理的处理是保证患者顺利恢复的基础。在引流量较少的情况下,可以严密观察并注意患者有无黄疸、发热等,如果引流量逐渐减少则可以保守治疗;对引流量在200 ml以上者,应进行进一步检查,确认胆漏的原因,及时进行必要的处理,包括保持引流管通畅、开腹手术等。如果胆道损伤,应及时二次手术,行胆肠吻合或T管引流;胆囊管钛夹脱落或夹闭不全,如胆漏量不大,可在内镜下行ENBD术,有腹膜炎时,应及时开腹手术。对病情的较重,伴有休克,伴有腹膜炎者,不可勉强实行一期修复手术。
参 考 文 献
[1] 姚英明,刘青光,于良,等.腹腔镜胆囊切除术中并发症分析.肝胆外科杂志,2001,9(5):363-364.
[2] 朱江帆.普通外科内镜手术学.山东科学技术出版社,2001:278-280.
[3] 周正东,陈训如,罗丁,等.腹腔镜胆囊切除术后胆漏28例分析.腹部外科,2000,13(5):296-297.
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