胆囊切除术中漏诊胃肠道肿瘤3例报告

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　　【摘要】当前，随着B超检查、腹腔镜检查的持续改进和广泛应用，胆囊疾病的确诊率相较之前大幅提升，不过受胆囊结石症状不典型、检查不完善等相关因素的影响，漏诊其他疾病的情况依旧存在，对患者造成了严重影响。现将南京市中西医结合医院在2014年5月一2018年5月腹腔镜胆囊切除术中3例患者漏诊恶性肿瘤的，临床资料归纳如下，其中胃癌2例，结肠癌1例。以此探讨胆囊切除术中漏诊胃肠道肿瘤的主要原因，提出针对性对策，尽量降低漏诊率。
　　【关键词】胆囊切除术;胃肠道肿瘤;漏诊;原因;对策
　　1临床资料
　　1.1一般资料
　　在3例胃肠道肿瘤由于胆囊异常而实施胆囊切除术的患者中，年龄为33-57岁，平均年龄为47岁，男性患者为2例，女性患者为1例。其中，上腹痛感明显的患者有3例，贫血患者1例，倍感恶心且存在呕吐症状的患者为2例，腹泻的患者有1例。如表1所示。
　　1.2漏诊情况
　　3例患者在接受胆囊手术之前均进行了规范严格的B超检查，1例进行了CT检查，检查结果为：胆囊炎2例，胆囊结石1例，进行手术时未考虑胆囊癌。术后结肠镜检查并活检证实结肠癌1例，胃镜检查并活检证实胃癌2例。
　　2讨论
　　2.1漏诊原因分析
　　2.1.1客观原因
　　（1）影像学检查有其自身局限。随着医学技术的持续发展和医疗设备的更新换代，B超逐步成为一项常规检查，不过B超检查结果是否准确会受到设备性能、患者病情等一系列因素的影响。相对来讲，彩超呈像清晰，医师能够看到病变区的血流情况，有利于做出更为准确的病情判断。不过如果在检查中，胆囊壁不仅未出现隆起性变化，也没有出现影响增厚性变化，那么就无法准确地判断患者是否患有胆囊癌，另外，由于胆囊炎组织增生和厚壁型胆囊炎高度相似，无法准确区分，而这即在在很大程度上增大了误诊概率。从敏感度方面来讲，B超优于CT，不过医师能够通过CT检查患者是否存在肿瘤转移等问题。
　　（2）患者病症不明显。一般来讲，胆囊癌初期症状并不是很明显，通常伴随胆囊的其他疾病，大部分患者由于胆囊的良性病变而前往医院进行检查和治疗，尤其是年纪相对比较高的患者，通常是在出现无法承受之痛或者家人催促下才会前往医院接受正规检查和治疗。上述3例患者皆以良性胆囊疾病实施了切除手术。
　　（3）术中探查不仔细且腹腔镜手术有其自身局限性。由于术前主观上认为患者属于良性病变，所以在术中往往不会对周围脏器进行全面细致地检查。尽管腹腔镜手术能够直接清晰地查看腹腔和内脏表面，不过很难对邻近脏器进行细致检查。还有一点，行腹腔镜手术时，医师无法直接用手触摸和分析组织，尤其是在消化肠道肿瘤未侵出浆膜时，医生根本无法通过肉眼进行辨识。对3例病例资料进行了深入研究后发现，在进行胆囊切除术时，手术时间基本都较短，未进行全面细致地探查，为漏诊问题的产生埋下了重要隐患。
　　2.1.2主观原因
　　（1）缺乏对胃肠道肿瘤及胆囊疾病并存的全面认识。胃肠道肿瘤是我国乃至全世界发病率相对较高的一类疾病，特别是在近些年来，随着我国经济发展速度的持续加快，国民生活水平相较之前大幅改善，胆囊炎、胆囊结石的发病率不断提高，胃肠道肿瘤和胆囊疾病并存可以称得上是一种常见现象。本组3例患者在初诊时即己出现了并存病的表征，不过这并未得到接诊医生的关注。医生过度依赖病人症状描述和超声检查结果，未对病人病情进行全面深入地研究，不利于发现并存疾病。
　　（2）部分医生诊断思路相对较为狭窄。胃肠道肿瘤在出现并发症之前一般不会出现明显症状，通常只会出现腹部饱胀、疼痛等症状。在诊治过程中，医生一般会通过超声检查的方式探明腹痛原因，不会考虑胃肠道检查比如胃镜等。若患者患有胆囊病变的同时伴随着肠胃肿瘤，那么在超声检查结果的影响下，医生可能会直接归咎于胆囊病变，并未高度重视患者存在的大便隐血等症状，由此造成漏诊。
　　（3）未全面了解患者病情，各相关科室医生缺乏沟通。当前，各科室医生分工明确、各司其职，很少进行深入细致地交流，影像学医生擅长影像观察和分析，但是缺乏对此病的全面、准确认识，即便在检查过程中发现了带有疑问的病例，也鲜少和临床医生进行深入交流、共同商讨病情。而现在，大部分临床医生将检查报告视为判断病情的重要依据，甚至是在不考虑其他因素的基础上直接以报告为准，尤其是在患者数量较多而医生数量较少的情况下，医生很难在短短的几分钟内全面了解患者病人，而这也为漏诊、误诊问题的产生埋下了重大隐患。
　　2.2解决办法
　　基于以上分析，本文认为要想在胆囊切除术中避免出现漏诊胃肠道肿瘤的问题，应做到下述几点：
　　2.2.1完善相关检查，提高疾病鉴别水平
　　对于临床症状不明显、年纪较大的病人，医生在诊断患者病情时，不仅要认真仔细地查看常规检查结果，还需要积极询问患者病史，尽可能地了解患者情况，以此为依据准确鉴别患者病情。如果检查结果和临床诊断之间存在出入，哪怕是非常细微的出入，也应当在征得病人及其家属同意的基础上完善相关检查。特别是对于伴随便血、贫血等症状的病人，应对其进行消化道检查，排除胃肠道疾病。
　　2.2.2各相关科室加深沟通，提高疾病诊断准确率
　　当前，影像检查已成为一种常规检查手段，并且是医生判断患者病情的重要依据。临床医师需要从全面深入地分析患者病情，快速、准确地发现胃肠道肿瘤的征象，而影像检查医师则需要进一步提高业务能力，能够在检查资料中准确高效地鉴别出胃肠道肿瘤的迹象。医师不可满足胆囊良性病变的诊断，一旦遇到可疑病例，临床和医技科室医生需加深沟通，准确判别患者病情，提高疾病诊断准确率，避免出现误诊、漏诊等问题。
　　2.2.3腹腔镜胆囊切除术中认真探查
　　现在，腹腔镜下行胆囊切除术己成为一种常规手段，其优势主要表现为创伤小、术程短等，不过其过小的手术视野也在一定程度上制约了医生对病变组织及其周围脏器的全面细致探查，所以，在进行手术时，不可过度追求小切口，也不可过度追求短术程，应在结合患者具体情况的基础上選取合适的切口，保证其手术视野适中，能够对病变组织及其周围脏器进行较为细致地探查，若在术中发现可疑病灶，可快速开腹检查，尽可能地减少漏诊率。
　　2.2.4医生术中强化诊断胃肠道肿瘤的意识
　　医生在进行胆囊切除术时，需密切关注胆囊壁、周围脏器结构等，如果在术中发现可疑病变组织，应强化诊断胃肠道肿瘤的意识，而非盲目地坚持术前判断，可直接取材并进行冷冻病理切片检查，排除患者患有胃肠道肿瘤或者其他疾病的可能，以此降低漏诊、误诊的可能，促进患者尽快康复。
　　（通讯作者：江滨）
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