头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器与微创经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果对比

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　　[摘要]目的 比較头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器与微创经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的安全性及有效性。方法 选取2017年1月1日～2018年12月31日我院收治确诊为输尿管上段嵌顿性结石（结石位置在腰4以上）且行微创手术治疗的85例患者作为研究对象，根据治疗方法的不同将其分为观察组（44例）和对照组（41例）。其中行输尿管镜联合封堵器者为观察组，采用钬激光碎石治疗;行微创经皮肾镜者为对照组，采用气压弹道碎石治疗。比较两组患者的碎石成功率、结石清除率、手术时间、住院时间、住院费用及并发症发生情况。结果 观察组患者的碎石成功率为95.4%，结石清除率为95.2%，分别与对照组的100.0%、97.6%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，住院费用、并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器与微创经皮肾镜均是治疗输尿管上段嵌顿性结石效果较好的手术方式。头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器术后并发症发生率更低，安全性更高，是治疗输尿管上段嵌顿性结石较好的选择。
　　[关键词]封堵器;头高脚低截石体位;输尿管镜碎石取石术;微创经皮肾镜
　　[中图分类号] R699.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（a）-0107-04
　　[Abstract] Objective To compare the safety and effectiveness of ureteroscopy in reverse Trendelenburg stone lithotomy position combined with occluder and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the treatment of upper ureteral incarcerated calculi. Methods Eighty five patients who underwent minimally invasive surgeries for upper ureteral incarcerated calculi （with stone position above the lumbar vertebra 4） in our hospital from January 1， 2017 to December 31， 2018 were selected as research objects. According to different treatment methods， they were divided into observation group （n=44） and control group （n=41）. The ureteroscope combined with occluder was used in the observation group， and holmium laser lithotripsy was given. In the control group， the minimally invasive percutaneous nephroscope was given， and the pneumatic ballistic lithotripsy was adopted. The success rate of the lithotripsy， stone clearance rate， operation time， hospitalization time， hospitalization cost and complications were compared between the two groups. Results The success rate of lithotripsy in the observation group was 95.4%， and the stone clearance rate was 95.2%， which were not significantly different from those in the control group respectively accounting for 100.0% and 97.6% （P>0.05）. The operation time and hospitalization time in the observation group were shorter than those in the control group， the hospitalization cost and the total incidence of complications were lower than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The ureteroscopy in reverse Trendelenburg stone lithotomy position combined with occluder and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy are both effective methods for the treatment of incarcerated calculi in the upper ureter. The incidence rate of postoperative complications was lower and safety was higher in the ureteroscopy in reverse Trendelenburg stone lithotomy position combined with occlude， which is a better choice for the treatment of incarcerated calculi in the upper ureter. 　　[Key words] Occluder; Reverse Trendelenburg stone lithotomy position; Ureteroscopic lithotripsy; Minimally invasive percutaneous nephroscope
　　输尿管上段嵌顿性结石临床症状常表现为患侧肾绞痛、血尿，易引起患肾积水、感染甚至发展为肾功能不全，结石直径>1 cm且超过2个月常为外科手术适应证。因结石长期嵌顿刺激同一位置输尿管黏膜而引起结石被息肉包裹，体外冲击波碎石术（ESWL）处理效果不佳[1]。单纯应用输尿管镜碎石取石术（URSL）导致结石上移至肾内造成手术失败的发生率高[2]。为了避免传统输尿管切开取石造成的创伤性及提高手术的成功率，部分泌尿外科医生将微创经皮肾镜碎石取石术（mPCNL）作为治疗输尿管上段嵌顿结石的首选方法[3]。但其存在肾出血甚至肾切除及邻近脏器损伤的可能性，部分患者无法接受术后带来的并发症。因输尿管镜术为自然通道内操作，若能降低结石上移的发生率，则是治疗输尿管上段嵌顿性结石较好的选择。本研究选取我院收治的85例输尿管上段嵌顿性结石患者作为研究对象，旨在比较头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器与微创经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的安全性及有效性，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年1月1日～2018年12月31日我院收治确诊为输尿管上段嵌顿性结石（结石位置在L4以上）且行微创手术治疗的85例患者作为研究对象。纳入标准：①B超、泌尿系CT平扫+三维尿路重建明确诊断输尿管上段结石并患侧肾积水;②位置均在L4以上。排除标准：①孕妇;②严重的呼吸循环功能障碍;③经抗生素治疗不佳的严重泌尿系感染;④凝血功能障碍;⑤患肾肾小球滤过率<10 ml/min。根据治疗方法的不同将其分为观察组（44例）和对照组（41例）。观察组中，男21例，女23例;年龄27～78岁，平均（51.1±12.7）岁;结石长径1.0～2.1 cm，平均（1.47±0.34）cm。对照组中，男22例，女19例;年龄31～69岁，平均（51.2±12.6）岁;结石长径1.1～2.0 cm，平均（1.46±0.34）cm。两组患者的性别、年龄、结石长径等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，所有患者均知晓本研究情况并签署知情同意书。
　　1.2方法
　　观察组患者腰硬联合麻醉成功后摆头高脚低截石体位，消毒、铺巾，取输尿管硬镜经尿道进入膀胱，找到患侧输尿管管口，在斑马导丝引导下低压灌注进镜至输尿管上段（结石段），可视下寻找结石与周边黏膜的间隙，置入结石封堵器，前段导丝越过结石后前推内导丝，镍钛合金导丝在结石近端张开成锥形，阻止结石上移。由另一操作通道置入钬激光光纤，调定合适功率，直视下将结石击碎至0.3 cm以下，回收封堵器后将结石块冲出膀胱，检查输尿管内未见明显结石残留、输尿管未见明显灼伤后留置DJ管。退镜，留置导尿管，术毕。
　　对照组患者全麻后，取常规截石体位，消毒皮肤，铺消毒巾。输尿管硬镜经尿道直视下置入膀胱找到患侧输尿管口，在斑马导丝引导下向患侧输尿管内插入剪去前端的F5输尿管导管，留置尿管并将输尿管导管固定，改俯卧位消毒铺巾。在C臂X线机或彩超引导下于11肋间或12肋下腋后线定位穿刺患侧肾脏中后组盏，穿刺成功后，拔出针芯尿液顺利流出后置入斑马导丝，穿刺点处皮肤切开约1 cm切口，筋膜扩张器在导丝引导下依次扩张至18F留置外鞘，输尿管硬镜沿着外鞘进入中后组盏、肾盂;找到输尿管上段结石后予气压弹道碎石，灌注泵冲出结石碎块，负压吸引装置吸出结石碎块，镜下反复检查输尿管上段、肾盂及肾盏未见结石残留，尿道口拔出输尿管导管，输尿管硬镜直视下沿着斑马导丝顺行推入F6输尿管支架，穿刺通道置入F16肾造瘘管并缝合、固定、敷盖。术后根据是否出现迟发性出血夹闭肾造瘘管3～48 h。
　　1.3观察指标
　　比较两组患者的碎石成功率、结石清除率（两组患者术后1周分别行KUB或CT平扫，如残余结石直径<4 mm，则为完全清除）、手术时间（麻醉及复苏时间除外）、住院时间、住院费用及并发症发生情况（感染、肾周外渗、血红蛋白下降、输尿管灼伤、出血、输尿管穿孔断裂及其他脏器损伤等）。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者碎石成功率、结石清除率的比较
　　碎石成功率方面，观察组患者中有1例在低压灌注进镜过程中结石上移至肾内，1例因患肾重度积水，结石近端张开成锥形的封堵器无法完全封堵，碎石的过程中造成结石上移至肾内。上述2例均留置双J管后，术后行体外震波碎石。观察组患者的碎石成功为95.4%，对照组患者的碎石成功率为100.0%。观察组42例患者中有2例术后输尿管仍有结石残留，结石清除为95.2%;对照组患者有1例术后1周行KUB检查发现残余直径约5 mm结石，结石清除为97.6%。两组患者的碎石成功率、结石清除率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2兩组患者手术时间、住院时间、住院费用、并发症总发生率的比较
　　观察组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组所有患者均未出现感染、血红蛋白下降、输尿管灼伤、出血、输尿管穿孔断裂及其他脏器损伤等并发症，并发症总发生率为0.0%;对照组患者术中、术后共4例出现明显出血，绝对卧床休息、补液、夹闭肾造瘘24～72 h后出血停止，复查血常规中血红蛋白下降等并发症;其中的1例出现肾周外渗，考虑建立通道时外鞘脱出，高压灌注冲洗液进入肾周，其并发症总发生率为9.8%。观察组患者的并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。 　　3讨论
　　输尿管结石是泌尿外科常见的疾病之一[4]。输尿管上段狭窄处一旦出现结石，较容易损伤输尿管壁，随着时间的推移，输尿管穿孔、息肉的发生率均相应升高[5-6]。输尿管镜术治疗输尿管上段结石在泌尿外科指南中一直未作为首选[7]，原因是输尿管镜操作过程中结石易上移至肾内。随着泌尿外科领域的不断发展，封堵器的出现使输尿管上段结石的清除率明显增高，漂移率显著降低[8-9]。钬激光纤可以和输尿管镜技术相结合，在治疗输尿管结石上具有有效、微创的特点[10-11]，而光纤细小，灌注进出水较通畅，能较好地保持视野清晰。碎石过程中封堵器能够更好地限制结石上移，起到原位碎石的作用[12]。微创经皮肾镜手术的学习曲线较长，同时为有创手术操作，术中、术后均存在大出血以及脏器损伤的可能[13]，在部分基层医院中限制其开展及运用。而输尿管镜术是经自然腔道实施的手术，学习曲线较短，患者住院时间短，术后并发症少，较多患者易为接受。
　　在上述的临床实践中，笔者发现输尿管镜联合封堵器仍不能完全避免术中输尿管结石上移至肾内及术后结石残留。原因与结石近端输尿管扩张程度、钬激光脉冲式能量、结石形状、结石是否与周围黏膜粘連[14]及结石质地密切相关，增加钬激光脉冲式能量可以适当提高碎石效率，但也增加了输尿管黏膜灼伤率及结石上移率。结石近端肾盂输尿管明显扩张，且明显大于封堵器直径，碎石过程中无法发挥封堵器作用。上述病例中1例患者在低压灌注进镜过程中结石上移至肾内，1例因患肾重度积水，结石近端张开成锥形的封堵器无法完全封堵，碎石的过程中造成结石上移至肾内，2例均留置双J管后，术后行体外震波碎石;其余42例患者中有2例患者术后输尿管仍有结石残留。因此，使用头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器的建议总结如下。①常规采用腰硬膜联合麻醉，起到松弛输尿管，减少进镜阻力的作用;②为减少置管阻力，使用封堵器最好浸泡数秒，使其亲水涂层润湿;③封堵器前段导丝在通过结石间隙时动作轻柔，避免结石的上移，如发现无明显间隙，沿输尿管壁与结石侧面用气压弹道碎石杆打开一小通道，为防止感染性休克的发生尽量减小灌注压;④术中封堵器随着碎石进行不随意移动，适当固定，避免结石碎片上移至肾盏;⑤结石应尽量击碎，击碎结石至0.3 cm以下有利于术后排出。钬激光功率不能过高，尽可能直视下碎石，适当增加碎石部位水循环，避免烧灼输尿管黏膜，不盲目应用钬激光处理输尿管狭窄等，降低术后输尿管狭窄、输尿管坏死、尿瘘等并发症发生率。
　　如为以下情况仍建议首选微创经皮肾镜术：①输尿管上段扩张明显者且为输尿管肾盂连接处结石;②同侧合并肾结石;③输尿管结石下方存在严重迂曲、狭窄，输尿管镜难以进镜以及术后结石难以自行排出者。微创经皮肾镜术适合几乎所有类型的输尿管上段结石，具有碎石成功率及结石清除率高、创伤小等优点[15]，但也存在较为严重的并发症。在上述的临床实践中，笔者发现术中、术后共4例患者出现明显出血，绝对卧床休息、补液、夹闭肾造瘘24～72 h后出血停止，复查血常规中血红蛋白下降比较明显，患者术后未出现尿瘘及肾周积液、感染性休克等情况。笔者总结应用微创经皮肾镜术注意事项如下。①扩张及穿刺深度不宜过深，为防止穿刺过程损伤患肾肾柱、肾实质、肾脏血管引发大出血;②选择患肾中后组盏穹隆部穿刺进针避开肾血管密集区;③为减少患肾实质撕裂出血，手术过程中尽量减少鞘的摆动幅度，为避免肾外渗，操作过程中需防止外鞘脱出;④术前严格控制泌尿系感染，降低患者术中、术后感染性休克的发生率;⑤如术中明显出血，术后常规夹闭肾造瘘管，予以止血、输血、抗感染等对症治疗，绝大部分患者通过保守治疗可控制出血。若术后保守治疗效果不佳、持续性出血等情况下，为控制出血需尽早行高选择性肾动脉栓塞术，以避免切除患肾等严重并发症发生[16-20]。
　　本研究通过比较头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器和微创经皮肾镜治疗输尿管上段嵌顿性结石的效果，结果提示，观察组患者的碎石成功率为95.4%，结石清除率为95.2%，分别与对照组的100.0%、97.6%比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组患者的手术时间、住院时间均短于对照组，住院费用、并发症总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　综上所述，头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器与经皮肾镜治疗输尿管上段结石均有良好的效果，但头高脚低截石体位输尿管镜联合封堵器的学习曲线较短，安全性更高，患者术后并发症发生率更低，值得推广应用。
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　　（收稿日期：2019-01-07  本文编辑：任秀兰）
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