从肝论治配合益气活血法治疗高血压体会*
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作者:杨晓辰 王保和
摘要：高血压病是当今常见的心血管病之一，其病因病机复杂，中医将其归纳于“眩晕”、“头痛”等范畴。近年来随着中医药的研究发展，在高血压的治疗方面取得了较大进展。文章介绍王保和教授治疗高血压病的经验，指出高血压病的中医辨证多属本虚标实或虚实夹杂，病变脏腑主要在肝，和肝、脾、肾相关，风、火、痰、瘀、虚为其常见的病理因素，多伴随气虚血瘀，治则宜从肝论治。疏肝气、清肝火，滋肝阴、平肝阳为主，配合益气活血法，疗效显著。并附验案一则，以供参考。
关键词：高血压病;从肝论治;益气活血
中图分类号：R255.3文献标志码：A文章编号：1007-2349（2019）10-0098-03
高血压病是我国常见的慢性病之一，是一种以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征。临床上分为原发性高血压和继发性高血压，通常所指的高血压为原发性高血压。高血压病是诱发多种心脑血管疾病的重要危险因素，可损伤重要脏器，如：心、脑、肾的结构及功能，最终导致这些脏器功能衰竭。其常见的症状有头晕、头痛、颈项板紧等。我国现有高血压病患者3.3亿人，成年人中每3人中即有1人是高血压病患者。由于人群高血压患病率不断增高，预防及治疗力度不够，目前我国高血压病的知晓率、治疗率和控制率多处于较低水平，高血压病已成为我国重大公共卫生问题[1]。
传统医学根据其特有的临床表现将其归纳于“眩晕”、“头痛”等范畴。其病位在脑窍，病变脏腑和肝、脾、肾相关，风、火、痰、瘀、虚为其常见的病理因素[2]，病性多属本虚标实或虚实夹杂。治疗不可妄用滋补亦不可妄用清解。导师王保和教授是天津市中青年名中医，擅长于中医药治疗心脏血管疾病。通过30余年的临床经验，创造性地运用从肝论治的理念，通过疏肝气、清肝火;滋肝阴、平肝阳;配合益气活血的综合疗法，获效显著，现介绍如下。
1从肝论治
《素问·至真要大论》云：诸风掉眩，皆属于肝，风主动故也。肝木旺，风气甚，则头目眩晕。河间论眩晕：所谓风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。说明眩晕的发生虽和肝、脾、肾相关，但主要病变脏腑在于肝。从肝论治为治病求其本。
1.1疏肝气，清肝火肝的生理特性主升主动，喜条达恶抑郁。肝气的疏泄作用，调畅全身气机，调节全身气血运行。情志不畅，肝气郁结，日久郁而化火，郁火上炎，上扰脑窍，则发为眩晕。现代医学研究，精神因素是高血压病的独立危险因素[3]。若此时施以疏肝气，清肝火，则肝气得疏，郁火得灭。常用药物为柴胡、郁金、川楝子、木香等。辛行苦泄，寒温并行。其中，柴胡、郁金、川楝子性味苦寒，疏肝解郁同时兼清泄肝火。若肝火较甚，患者口苦、易怒症状明显，兼有舌苔黄，脉弦数，可加入龙胆草、青黛、黄连、栀子等;若兼有便秘，可加入大黄、火麻仁。但值得注意的是，柴胡其性升散，古人有“柴胡劫肝阴”之说，故柴胡用量不可过大，且不可久用。
1.2滋肝阴、平肝阳《临证指南医案·肝风》云：肝为刚脏，体阴而用阳。生理状态下，肝阴和肝阳保持平衡，相互为用。肝郁化火，必灼伤阴液;或其人素体阴虚，水不涵木，肝阳失潜，亢逆无制，气血上冲，发为眩晕。兼见耳鸣，面红目赤等。对于肝阴不足的治疗，可采用二至丸，用女贞子、墨旱莲滋补肝阴，以柔肝体。由于肝主藏血，陈士铎曰：肝中有血则肝润气疏，肝中无血则肝燥而气郁。血属阴，有濡养肝体、制约肝阳防止其升动太过的作用[4]。因此，滋肝阴通常配合养肝血之品，常用药为白芍、当归、熟地等。王教授临床多用补血之经典方四物汤，或加入葛根、甘草，和白芍配伍益其酸甘化阴，葛根还具有降低血压、改善脑循环的作用[5]。对于亢逆的肝阳，一般运用平抑肝阳之品，通常使用天麻、钩藤、白芍等，严重者可配伍少量的介类、矿石类药物，如：石决明、代赭石，取其质重，性寒沉降之性。天麻、钩藤平抑肝阳、平肝息风效果佳，常相须为用。现代药理学研究，天麻提取物有降低外周血管、脑血管、冠状动脉阻力，并有降压、减慢心率及镇痛消炎的作用;钩藤所含生物碱对各种动物的高血压及正常血压均有降低作用，还可抑制血小板凝聚和抗血栓、降血脂的功效，故血压正常者慎用钩藤[6]。由于阴液不足，虚热内生，心失所养，患者多伴有心悸、不寐，多配合酸枣仁、石菖蒲、远志等交通心肾、宁心安神之品。
2配合益气活血法
高血压患者多见于中老年人，《素问·上古天真论》云：女子六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白……丈夫六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白……患者加之久病，多伴随脏腑功能亏耗，气血生化不足。临床所见患者多伴随乏力、自汗，动则加重，舌边有齿痕等一派虚象。气为血之帅，血为气之母，气行则血行，气虚运血无力，故血行不畅而致瘀。临床所见高血压患者多见舌暗或暗绛，甚至舌下脉络迂回曲张。气虚清阳不展，脑窍失养，发为眩晕;瘀血阻滞，脑窍失养，发为眩晕。治宜益气活血。常用药为黄芪、党参、川芎、赤芍、桃仁、红花等。其中党参、黄芪归脾、肺经，大补脾肺之气，益卫固表。黄芪提取物有增强机体特异性、非特异性免疫功能，增强心肌收缩力、保护心血管系统，扩张冠状动脉和外周血管，降低血压，降低血小板的粘附力，减少血栓形成[6];川芎、赤芍、桃仁、红花为王教授活血方中多用组合。其中，川芎辛散温通，既能活血化瘀，亦可疏利气机，为“血中之气药”，赤芍入肝经血分，有活血散瘀之功，兼清肝经之郁热;桃仁、红花为活血常用药对，在《方剂学》理学剂篇章的活血祛瘀一节中，共选有21首方剂，其中7首方剂中含有桃仁、红花药对。现代研究结果显示：桃仁、红花提取物均可显著降低全血黏度，纤维蛋白原的含量，对血小板的最大聚集率有明显抑制作用，二药相须为用，上述效果显著强于单味药[7]。若脾虚湿盛者，可加入半夏、白术等燥湿化痰之品。
3验案举例
患者女性，62岁，主因“间断头晕6年余，加重1月”来就诊。自诉6年前无明显诱因出现头晕头痛，于当地某医院诊断为“高血压病”，血压最高达180/100 mmHg，平素口服“硝苯地平控释片 30 mg QD ”，血壓控制在120～140/90 mmHg。近1月血压控制不佳，头晕时作。现症：情志抑郁，动即汗出，无胸闷憋气，无口苦，纳可，夜寐欠安，二便可。舌暗绛，苔白，脉弦滑。查体：即刻血压：160/100mmHg，听诊：双肺呼吸音清，心率80次/min，律齐，未闻及杂音。辅助检查：头MRI、心脏彩超均未见异常。中医诊断：眩晕 阴虚阳亢 西医诊断：高血压病3级（极高危）处方：柴胡10 g，郁金10 g，远志10 g，石菖蒲10 g，当归10 g，木香10 g，葛根10 g，甘草 6 g，白芍15 g，红花10 g，桃仁12 g，丹参15 g，黄芪30 g，天麻10 g，川芎10 g，赤芍15 g。复诊：患者服药后头晕明显缓解，耳后多汗，纳可，夜寐稍差，二便可，无胸闷憋气，无口苦。舌暗绛，苔白，脉弦滑。即刻血压：140/100 mmHg。续服前方14剂。三诊：患者服药后症状大减，纳可，夜寐较前转安，无多梦，无其他不适。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。即刻血压：140/100 mmHg。续服前方14剂。四诊：患者无头晕，无口干苦，自汗缓解，纳可，夜寐转安，二便调。即刻血压：140/100 mmHg。患者病情稳定，前方去柴胡、郁金，加川楝子10 g，制成丸剂，以巩固疗效。
按：该患者为单纯性高血压病。患者中老年女性，平素情志抑郁，肝气不疏，久则郁而化热，暗耗肝阴，阴不敛阳，肝阳偏亢，阳亢化风，风阳上扰脑窍，发为眩晕。阴液亏虚，虚热内生，上扰神明，则夜寐欠安;脏腑亏虚，气虚无以固摄，故见动则汗出;气虚运血无力，血瘀络脉日久故见舌质暗绛。病机为肝郁阴虚，风阳上扰，气虚血瘀。治则宜疏肝养阴，平抑肝阳，益气活血。方中柴胡、郁金、木香疏肝行气，兼能活血;当归、葛根、白芍、甘草滋肝阴、养肝血;天麻、白芍平抑肝阳;黄芪、桃仁、红花、赤芍、川芎、丹参益气活血;佐以菖蒲、远志宁心安神。由于患者未见口苦、舌苔黄等肝火上炎之症，故无须加入其他苦寒之品，以免伤正。二诊、三诊症状明显改善，其中三诊患者舌质由暗绛转为暗红，气血虽未完全畅通，但血瘀症状改善，故续服前方;四诊时症状进一步缓解，故将疏肝解郁之品川楝子易柴胡、郁金药对，制成丸剂，用以后期调理。
参考文献：
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[2]周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：298.
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[4]杨路歌，王均宁.补肝阴方剂配伍方法初探[J].新中医.2005，37（5）：86.
[5]何惟胜.葛根及其提取物治疗心脑血管疾病药理和临床研究进展[J].时珍国医国药，2011，12（5）：470-471.
[6]吴清和.中药药理学[M].北京：高等教育出版社，2012：195-197.
[7]赵艳明.桃仁红花药对对血瘀模型大鼠血液流变学的影响[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2005.
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