留置双J管在小儿上尿路结石并急性肾功能衰竭中的应用

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　　【摘要】 目的 探讨留置双J管在小儿上尿路结石并急性肾功能衰竭中的应用效果。方法 16例上尿路结石并急性肾功能衰竭患儿， 均有少尿或无尿病史， 入院后急查肾功能、电解质， 血肌酐（Cr）及尿素氮明显升高， 符合急性肾功能衰竭标准， 彩超检查均提示肾脏、输尿管内强回声团或絮状强回声， 所有患儿入院后均给予留置双J管解除梗阻， 观察治疗效果。结果 14例患儿肾功能恢复正常， 2例患儿肾功能明显好转。双J管留置时间4～8周， 复查彩超及CT提示12例结石排出， 4周后拔除双J管;2例患儿结石<0.8 cm带管行体外震波碎石（ESWL）， 术后嘱患儿大量饮水、适度活动， 结石均排出;2例患儿结石>1.2 cm， 置管4周后行输尿管软镜下钬激光碎石取石术。结石排出后均顺利拔除双J管。结论 留置双J管对上尿路结石并急性肾功能衰竭患儿有疗效确切、安全可靠、创伤小等优点， 可以有效的解除梗阻、保护肾功能， 适合医院推广应用。
　　【关键词】 双J管;急性肾功能衰竭;上尿路结石;小儿
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.30.010
　　【Abstract】 Objective   To discuss the application effect of indwelling double J catheter in children with upper urinary calculi and acute renal failure. Methods   16 children with upper urinary calculi and acute renal failure had a history of oliguria or no urinary. After admission， renal function and electrolytes were examined urgently. Serum creatinine （Cr） and urea nitrogen were significantly elevated， which was consistent with acute renal failure criteria. All showed a strong echo mass or flocculent echo in kidney or ureter. All the children received indwelling double J tube to relieve the obstruction after admission. The therapeutic effect was observed. Results   Renal function returned to normal in 14 cases and improved significantly in 2 cases. Double J-catheter indwelling time was 4-8 weeks. 12 cases of calculi were discharged according to color Doppler ultrasonography and CT， and double J-catheter was removed 4 weeks later. Extracorporeal shock wave lithotripsy （ESWL） was performed in 2 children with calculi < 0.8 cm. After operation， the children were instructed to drink a lot of water and exercise moderately， and the calculi were discharged. 2 children with calculi > 1.2 cm underwent holmium laser lithotripsy under flexible ureteroscope 4 weeks after catheterization. Double J catheter were successfully removed after the calculi was discharged. Conclusion   Indwelling double J catheter has the advantages of certain efficacy， safe and reliable， and small trauma for children with acute urinary calculi and acute renal failure. It can effectively relieve obstruction and protect kidney function， and is suitable for promotion and application in hospital.
　　【Key words】 Double J catheter; Acute renal failure; Upper urinary calculi; Children
　　近年来， 小儿尿路结石发病率有上升的趋势， 由于小儿的生理特点， 前期往往易忽视或误诊， 部分患儿就诊时已有数天少尿或无尿， 由上尿路结石梗阻引起的急性肾功能衰竭（AFR）， 病情危重， 进展较快， 死亡率高[1]。本院2016年5月～2018年12月共收治16例上尿路结石并急性肾功能衰竭患儿， 均于输尿管镜下留置双J管作引流， 术后肾功能短期内得到恢復， 急性肾功能衰竭得到成功救治， 现报告如下。 　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2016年5月～2018年12月收治的16例上尿路结石并急性肾功能衰竭患儿为研究对象， 其中男12例、女4例;年龄8个月～10岁， 平均年龄4.5岁;病程1～13 d， 平均病程5 d;双侧者12例、单侧者4例;2例为肾积水肾盂成形术术后患儿， 均为单侧， 且为手术侧。
　　临床表现：患儿均有间断哭闹或诉腹痛病史、少尿或无尿者， 少尿或无尿时间或肾功能急剧下降时间2～11 d， 平均6.5 d。入院后急查肾功能、电解质， 血尿素氮15～28 mmol/L， 平均血尿素氮（22±4）mmol/L， Cr180～702 μmol/L， 平均血Cr（506±109）μmol/L。彩超检查均提示肾脏、输尿管内强回声团或絮状强回声， 合并肾盂分离≤2 cm者11例， >2 cm者5例， 腹部平片（KUB）检查， 其中5例输尿管径路上见不透光阴影。急诊CT检查12例， 均确定输尿管结石存在， 其中血K+>5.5 mmol/L者5例。
　　1. 2 治疗方法 患儿均于全身麻醉+骶管阻滞下行手术治疗。取截石位， 先用STORTZ 8Fr膀胱镜经尿道缓慢进入膀胱， 沿输尿管间嵴找到患侧输尿管开口， 双J管内用超滑导丝（BAND公司）支撑， 后面加推管， 将双J管推入输尿管， 当末端进入膀胱后， 即用推管将双J管继续向上推进至导管上最末刻度达输尿管口处， 术中C型臂拍照确定双J管顶端弯曲且位于肾盂内， 拔去导丝， 再拔去推管， 顺利留置双J管于患侧输尿管。有2例患儿合并输尿管下段结石， 术中用STORTZ 6.5Fr输尿管镜探查， 并行钬激光碎石， 后行输尿管镜下患侧输尿管双J管置入术。双J管注入后， 膀胱内均见患侧输尿管口流出黄色或灰白色浑浊尿液。
　　2 结果
　　14例患儿肾功能恢复正常， 血Cr<136 μmol/L， 2例肾功能明显改善， 血Cr 210～480 μmol/L， 肾功能2～5 d恢复正常， 平均3.6 d。少尿或无尿时间长短与肾功能恢复有一定关系， 本组2例肾功能部分恢复者， 梗阻时间均>9 d。
　　根据患儿病情， 双J管留置时间4～8周， 复查彩超及CT提示12例结石排出， 4周后拔除双J管， 复查彩超及CT未见结石残留。2例患儿结石<0.8 cm带管行ESWL， 术后嘱患儿大量饮水、适度活动， 结石均排出， 无肾绞痛发生。2例患儿结石>1.2 cm， 置管4周后行输尿管软镜下钬激光碎石取石术， 术后均预防性应用抗生素， 无感染等并发症发生， 术后适当补液， 预防水电解质紊乱， 后均顺利拔除双J管。
　　3 讨论
　　婴幼儿泌尿系结石的发病率低于成人， 在尿路结石患者中， 儿童仅占2%～3%， 近年来， 欧美的儿童泌尿系统结石发病率明显上升， 我国尚缺少相关的统计数据， 但确定的是， 国内主要的小儿泌尿外科中心收治的泌尿系统结石患儿数量显著增加[2]。小儿泌尿系结石的主要病因有代谢性疾病， 如高钙尿症、高草酸尿症、高尿酸血症;饮食结构异常， 如动物蛋白、维生素D摄入过多， 纤维素过少， 液体摄入不足;泌尿系统先天性畸形及反复泌尿系感染;小儿泌尿系结石还有儿童特有的一些因素， 如食用含有三聚氰胺奶粉而导致泌尿系结石， 某些药物如头孢曲松、磺胺、皮质激素和维生素D等[3]。
　　小儿泌尿系结石合并急性肾功能衰竭较少见， 近年来， 本中心小儿泌尿外科收治较多因少尿、无尿就诊的患儿， 追问病史多有家族史或近期头孢曲松、克林霉素等应用史， 药物因素可能是该类患儿出现上尿路结石并急性肾功能衰竭的诱因[4]。但其诱因可能有两方面， 首先是药物对肾小球、肾小管、肾血管及肾间质的损害， 肾小管液pH值的改变能够影响药物的代谢及溶解度， 容易形成结晶等， 其次是结石逐渐形成增大后导致上尿路梗阻所致的肾后性急性肾功能衰竭。药物类结石一般直径较小或呈泥沙样， 形态多不规则， 内部结构松散， 常规X线下结石不能显示[5]。CT检查可以发现肾实质密度轻微增高， 集合系统中可以发现堆积的高密度结石影[6]， 故本研究中患儿均未因结石梗阻导致逆行留置双J管失败。本研究中， 留置双J管成功后患儿肾功能均短期内恢复， 也说明了上尿路结石梗阻是急性肾功能衰竭的主要原因。
　　小儿泌尿系结石的治疗原则[7]：非肾功能衰竭患儿多起病缓慢， 病程長， 结石体积较大， 质地硬。处理原则为结石直径≤0.6 cm， 无积水、梗阻者可以保守治疗（多饮水、运动、药物）;结石直径>0.6 cm， 伴有积水、梗阻者可以行ESWL、内镜治疗（膀胱镜或输尿管镜）或开放手术治疗。尿路结石致ARF的处理原则[8]：去除致因、解除梗阻， 减轻肾脏负担， 促进体内储积外排泄， 保持水和电解质平衡， 防治并发症。孙宁等[6]研究认为结石并AFR患儿病程与血尿素氮、Cr水平呈正相关， 提示肾脏损害程度与梗阻时间相关。因此， 一旦确诊应尽早解除梗阻。而留置双J管则是创伤小、痛苦小、恢复好、疗效确切的方法。既往考虑到小儿输尿管壁较薄弱， 管腔细小， 采取输尿管镜下置管及激光碎石治疗易造成输尿管壁的损伤， 但随着社会的发展， 越来越多针对小儿的专用腔内器械应用于临床， 若操作规范， 很少出现该类创伤， 本中心配备小儿膀胱镜、输尿管镜、输尿管软镜及200 μm钬激光光纤， 尚未出现医源性损伤。
　　需要指出的是， 若患儿结石较大， 病程长而出现急性嵌顿性梗阻， 输尿管镜下留置双J管困难， 必要时需要血液透析治疗抢救生命， 待病情稳定后可行经皮肾镜碎石取石术或腹腔镜下输尿管切开取石术。在临床工作中也发现许多患儿首诊多因“腹痛、呕吐”入住内科病房， 往往需要2～3 d完善检查后才能确诊， 可能会使病情加重并错过最佳治疗时机， 所以， 如何及时诊断并正确处理儿童尿路结石及其并发症是所有儿科医师面临的重要课题。近几年， 本中心收治的小儿泌尿系结石并急性肾功能衰竭病例逐渐增多， 且有低龄化、病情复杂化的趋势， 这就需要为患儿提供准确、及时、有效的治疗来挽救生命。
　　综上所述， 留置双J管对上尿路结石并急性肾功能衰竭患儿有疗效确切、安全可靠、创伤小等优点， 可以有效的解除梗阻、保护肾功能， 适合医院推广应用。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-03-07]
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