经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性脊柱骨折

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　　DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.061
　　[摘要] 目的 研究老年骨质疏松性脊柱骨折接受经皮椎体成形术治疗的效果。方法 方便选取2014年1月—2018年12月间该院收治的老年骨质疏松性脊柱骨折患者258例为研究对象，均接受经皮椎体成形术治疗，分析手术前后患者伤椎高度、日常生活障碍程度、患处疼痛程度。结果 患者术后后凸角、前缘高度、中线高度、后缘高度均优于术前（P<0.05）;患者术后日常生活障碍程度及疼痛程度评分为（7.98±2.14）分、（3.26±1.18）分，优于术前（26.68±5.29）分、（6.98±2.10）分（t=8.174、10.038，P=0.000、0.000）。结论 老年骨质疏松性脊柱骨折接受经皮椎体成形术治疗能够减轻患处疼痛，减低患者日常生活障碍程度，改善伤椎高度，有良好应用价值。
　　[关键词] 老年;骨质疏松性;脊柱骨折;经皮椎体成形术;治疗
　　[中图分类号] R687          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（b）-0061-03
　　Percutaneous Vertebroplasty for the Treatment of Senile Osteoporotic Spinal Fractures
　　LI Hao， CHEN Feng， JIANG Yong-tao， DU Fa-hui， SI Feng， XIAO Yan-he
　　Department of Orthopaedics， Peixian People's Hospital， Peixian， Jiangsu Province， 221600 China
　　[Abstract] ObjectiveTo study the effect of percutaneous vertebroplasty in the treatment of senile osteoporotic spinal fractures. Methods A total of 258 patients with senile osteoporotic spinal fractures in the hospital from January 2014 to December 2018 were convenient treated with percutaneous vertebroplasty. The height of the injured vertebrae and the degree of daily living disorders， degree of pain in the affected area were analyzed before and after surgery. Results The postoperative kyphosis， anterior height， midline height， and posterior height were better than those before surgery， P<0.05. The postoperative daily life disorder and pain score were （7.98±2.14）points， （3.26±1.18） points， better than preoperative （26.68 ± 5.29） points， （6.98 ± 2.10） points （t=8.174， 10.038， P=0.000， 0.000）. Conclusion Elderly patients with osteoporotic spinal fractures undergoing percutaneous vertebroplasty can reduce the pain of the affected area， reduce the degree of daily life disorders and improve the height of the injured vertebrae， and have good application value.
　　[Key words] Senile; Osteoporosis; Spinal fracture; Percutaneous vertebroplasty; Treatment
　　老年人群因為机体机能减退，骨密度下降，大多存在不同程度的骨质疏松，而骨质疏松的存在会引起多种并发症，骨折就是其中发生率较高的一种[1-2]。老年骨质疏松性脊柱骨折的发生率较高，以往临床基于老年患者对手术耐受度的考虑，多首选保守治疗，但保守治疗仅可以一定程度缓解病情，对于骨折的愈合无良好促进作用[3-4]。当前因为医学技术的进步，手术技术水平及安全性均有提高，老年患者接受手术的比重越来越高，经皮椎体成形术（percutaneous vertebroplasty，PVP）成为治疗老年骨质疏松性脊柱骨折的新方法[5]。该研究以该院2014年1月—2018年12月间收治的258例患者为对象，具体分析经皮椎体成形术在治疗中的应用价值，现报道如下。
　　1  对象与方法
　　1.1  研究对象
　　方便选取该院收治的258例老年骨质疏松性脊柱骨折患者为对象，其中男67例、女191例，年龄60～78岁，平均（70.32±5.36）岁，其中有205例为腰椎骨折，53例为胸椎骨折。 　　纳入标准：①符合脊柱骨折诊断标准，经影像学检查确定为骨质疏松导致;②患者年龄超过60岁;③患者对研究内容知情同意，获得伦理委员会批准。
　　排除标准：①合并严重影响生活质量的基础疾病;②存在神经科阳性体征;③合并认知障碍;④合并沟通障碍;⑤患者依从度过低。
　　1.2  方法
　　全部患者均接受经皮椎体成形术治疗，实施局部麻醉处理，保持头朝下平躺体位，将软枕置于胸骨柄、髂前上棘水平位置，确保胸腰椎为过伸状态。通过X线透视机进行观察确定伤椎椎弓根投影位置，并做好标记，常规完成碘伏消毒铺巾，经X线透视机观察在正位椎弓根的外上方和矢状面保持10°～15°夹角实施经皮穿刺，穿刺针经椎弓根，深度至椎体前1/3处。检查确定穿刺针处于正确位置后，将针芯拔除。将预先冰箱冷藏PMMA骨水泥调制糊状，利用X线机在正位、侧位观察下通过穿刺针推杆将骨水泥注入伤椎，一直注射到骨水泥顺着骨小梁间隙浸润，边缘毛刺状到骨皮质停止。期间如果骨水泥浸润至椎体后缘，或者发现向椎体外渗漏倾向，马上暂停推注，等到骨水泥彻底硬化后，将穿刺针拔除，X线透视机器透视确认无骨水泥拖尾后结束手术。
　　1.3  观察指标
　　伤椎高度：分别在治疗前、治疗后测定患者伤椎后凸角、伤椎前缘高度、伤椎中线高度、伤椎后缘高度。
　　日常生活障碍程度[6]：分别在治疗前、治疗后对患者进行日常生活障碍程度评价，利用Os-westry功能障碍评分方法进行评价，内容有站立、睡眠、疼痛程度、行走、坐、提物、社会活动、旅行、日常生活自理能力，每项均为0～5级评分，总分0～45分，得分越高表示功能障碍越明显。
　　疼痛程度：分别在治疗前、治疗后利用WHO疼痛评分法进行评价，0分为无痛，1～3分为轻微疼痛，4～7分为中度疼痛，8～10分为重度疼痛。
　　1.4  统计方法
　　使用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，其中计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  伤椎高度
　　术后患者后凸角小于术前，前缘高度、中线高度、后缘高度大于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　表1   治疗前后患者伤椎高度变化比较（x±s）
　　2.2  日常生活障碍程度、疼痛程度
　　术后患者日常生活障碍程度、疼痛程度评分均低于术前，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　表2  治疗前后患者日常生活障碍程度及疼痛改善程度比较[（x±s），分]
　　3  讨论
　　骨质疏松的特征主要包括骨矿物质、骨基质等比例减少，以及骨组织显微结构退化，骨的脆性会上升，骨折发生风险更高。骨质疏松属于一类全身性骨病，除了表现为骨量减少，同时力学性能会有明显下降。骨折是骨质疏松多发的一类并发症，椎体骨折的发生率较高，颈椎椎体成形术是常用的手术方法。
　　以往多应用保守方法治疗，保守治疗中实施手法复位会产生较高程度的疼痛，老年患者多无法耐受，同时因为手法复位仅有单一的作用力线，对于部分较特殊类型的骨折患者无法获得满意复位效果[7-8]。另外通过保证卧床休息，应用药物治疗，作用发挥缓慢，且持续卧床会增加患者并发症发生风险，影响患者康复[9]。PVP属于微创脊柱外科手术的一种，具体操作是经影像的引导把穿刺针经皮穿刺至病变椎体位置后，将骨水泥注入到椎体中，目的是提高椎体强度，增强椎体稳定性，避免关节出现塌陷，使患者疼痛得到缓解，帮助椎体高度得以恢复正常。甲基丙烯酸甲酯（poly（methyl methacrylate，PMMA）是最早，也是应用最广的一类注入物，不过当前随着研究的广泛，发现羟基磷灰石、磷酸钙也可以替代PMMA使用。有研究发现注射PMMA的量存在差异的情况下，患者疼痛缓解程度没有明显变化，因此认为骨水泥注入量与患者疼痛缓解效果无明显关联。当前临床已经证实PVP能够使椎体疼痛程度减低，使椎体高度得以恢复，患者腰部功能能够得到明显提升，有助于防止后期发生塌陷或者出现畸形。该研究应用经皮椎体成形术进行治疗，结果显示患者治疗后后凸角明显减小，前缘高度、中线高度、后缘高度明显增加，与术前比较差异有统计学意义（P<0.05），证实经皮椎体成形术能够更明显恢复患者椎体情况，提升脊椎功能。
　　另外该研究患者治疗后日常生活障碍程度及疼痛程度评分为（7.98±2.14）分、（3.26±1.18）分，均优于术前（26.68±5.29）分、（6.98±2.10）分（t=8.174、10.038，P<0.05），类似研究显示[10]，120例患者在接受经皮椎体成形术治疗后疼痛程度评分为（2.73±0.61）分，优于术前（8.06±0.87）分，与该研究结果有一致性，均证实经皮椎体成形术能够更明显减轻患者疼痛，通过治疗可以使患者活动功能得到更大程度提升。分析是因为术中骨水泥聚合后会发热，逐渐使临近组织的部分神经末梢功能丧失，痛觉也会相应消失;另外骨水泥可以承担大部分轴向应力，不仅可以填补疏松组织，还能够使伤椎高度得以恢复，促进伤椎功能提升[11-12]。分析经皮椎体成形术疼痛缓解作用机制，一方面是注入骨水泥后稳固了椎体显微骨折，使得脊柱能够有更高的稳定度;另一方面聚甲基丙烯酸甲酯聚合放热会生成高热，且本身存在化学毒性，能够破坏椎体感觉神经末梢，提高疼痛阈值。
　　临床发现，部分老年骨质疏松性脊柱骨折患者在接受经皮椎体成形术后不同时间，会出现临近椎体骨折，分析临近椎体容易发生骨折的原因，一方面是由于脊柱生物力学机制出现变化，一般情况下活动关节直接决定脊柱运动节段的刚度，也就是小关节和椎间盘，椎体皮质骨对椎体粘弹性的影响不大，所以就算仅仅存在2%的应变，也会导致皮质骨骨折，由此可知在脊椎节段的运动中，椎间盘、小关节发挥着非常重要的作用。终板、松质骨决定着椎体的粘弹性，受到负荷时，髓核体积不会出现变化，但终板不会出现1 mm的凹陷，椎体经终板、下松质骨的凹陷影响运动节段的刚度，因为髓核类似于轴承，所以负荷状态时必须将应力向周围分散。所以当一侧椎体强化后的刚度增加，不可避免会使髓核另一侧椎体的终板出现更明显的凹陷，引起另一侧椎体终板下骨折。另一方面，因为经皮椎体成形术的实施，患者临床症状在短时间内有明显改善，所以会主动积极进行康复锻炼，产生的新轴向负荷可能给椎体施压，引起邻近椎体出现骨折。林我改，假设骨水泥注入后升高了椎體高度，增加相邻椎间盘压力，进而会升高临近终板压力，使临近椎体有更高负荷。 　　综上所述，经皮椎体成形术治疗老年骨质疏松性脊柱骨折能够改善伤椎高度及功能，减轻疼痛，有良好应用价值。
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　　（收稿日期：2019-09-15）
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