双侧开颅手术在重症颅脑损伤中的治疗效果探析

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　　【摘要】 目的 研究双侧开颅手术在重症颅脑损伤中的治疗效果。方法 66例重症颅脑损伤患者， 采用随机数字表法分为传统组和双侧开颅组， 各33例。传统组行传统开颅去骨瓣减压手术， 双侧开颅组行双侧开颅手术。比较两组的临床效果、不同时间的颅内压、格拉斯哥晕迷评分（GCS）及并发症发生情况。结果 术后， 双侧开颅组有效率69.70%（23/33）高于传统组的39.39%（13/33）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组术前GCS评分、颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05）。双侧开颅组术后GCS评分（10.63±1.95）分高于传统组的（8.49±1.33）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;双侧开颅组术后3 d、术后1周颅内压分别为（18.96±3.74）、（15.66±2.64）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 均低于传统组的（26.85±3.48）、（20.64±3.44）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。双侧开颅组术后并发症发生率9.09%低于传统组的39.39%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 对重症颅脑损伤患者实施双侧开颅手术治疗的临床疗效更佳， 可有效降低颅内压， 减少并发症发生率。
　　【关键词】 重症颅脑损伤;双侧开颅手术;颅内压
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.03.013
　　重症颅脑损伤指的是头部受到暴力重创后造成的颅脑组织损伤， 其损伤程度主要根据GCS评分评定， 二次昏迷者或多次昏迷者则为重症颅脑损伤[1]。重症颅脑损伤病情极为严重， 治疗难度大， 且致死率和致残率均较高[2， 3]。重症颅脑损伤主要治疗手段是手术， 使用较为广泛的手术方式是传统双侧冠状骨瓣开颅去骨瓣减压手术， 但该手术的致残率较高[4]。双侧开颅手术是开颅的新型手术方式， 本研究旨在分析双侧开颅手术在重症颅脑损伤中的治疗效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2017年6月～2019年2月本院收治的66例重症颅脑损伤患者作为研究对象， 采用随机数字表法将其分为传统组和双侧开颅组， 每组33例。传统组男16例， 女17例;年龄24～68岁， 平均年龄（46.85±9.48）岁;GCS评分：3～5分12例， 6～8分21例;单侧瞳孔散大18例、双侧瞳孔散大15例。双侧开颅组男15例， 女18例;年龄23～67岁， 平均年龄（45.28±9.58）岁;GCS评分：3～5分10例， 6～8分23例;单侧瞳孔散大16例、双侧瞳孔散大17例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会批准。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 ①临床检查确诊为重症颅脑受损;②患者及其家属签署知情同意书。
　　1. 2. 2 排除标准 ①器质性损伤疾病患者， 如心力衰竭;②高血压患者。
　　1. 3 方法 两组患者均在全身麻醉下进行手术。
　　1. 3. 1 传统组 行传统开颅去骨瓣减压手術。全身麻醉， 在患者头颅上画切点， 从切口的两端到颧弓中点上方位置， 骨窗范围12 cm×12 cm左右， 去掉双额骨瓣， 在中线处留1～2 cm左右的宽骨桥， 以保护上矢状窦。后将硬脑膜弧形打开， 向中线侧方向翻过去， 全程监测颅内压， 清除坏死组织和血肿干净后行止血操作， 后将颅内压监测探头放置在修补好的硬膜下。术后常规引流行综合抗感染治疗。
　　1. 3. 2 双侧开颅组 行双侧开颅手术。全身麻醉， 在额部双侧和脑挫裂伤及脑内血肿多的部位实施骨瓣减压， 根据脑损伤情况行单侧或双侧去骨瓣减压。骨窗范围11 cm×10 cm～15 cm×12 cm， 根据颅内压的变化对患者相应的骨瓣进行减压处理， 骨窗大小也应根据患者的受伤程度决定。双侧开骨窗应位于颅中窝底处， 在头颅顶部留3～5 cm骨桥， 后将脑部坏死组织、血肿清除。最后在硬膜下放置颅内压检测探头。术后操作同传统组。
　　1. 4 观察指标及判定标准
　　1. 4. 1 临床效果 良好：可正常活动;轻中度残疾：可在别人帮助下活动;重度残疾：无活动能力但有认知意识;植物生存：无活动能力和认知意识;死亡：无生命迹象[5]。有效率=（良好+轻中度残疾）/总例数×100%。
　　1. 4. 2 颅内压 观察统计并记录患者术前、术后3 d和术后1周的颅内压数值。
　　1. 4. 3 GCS评分 包括听睁眼、语言及肢体运动等三个方面， 最高分15分， 12～14分为轻度意识障碍， 9～11分为中度意识障碍， <8分为昏迷。分数越高表明患者的意识状态越好。
　　1. 4. 4 并发症 主要包括脑膨出、切口疝。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2 检验。P<0.05为差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者临床效果比较 术后， 传统组良好5例（15.15%）、轻中度残疾8例（24.24%）、重症残疾7例（21.21%）、植物生存14例（42.42%）、死亡6例（18.18%）;双侧开颅组良好9例（27.27%）、轻中度残疾14例（42.42%）、重症残疾3例（9.09%）、植物生存4例（12.12%）、死亡3例（9.09%）。双侧开颅组有效率69.70%（23/33）高于传统组的39.39%（13/33）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组患者GCS评分和颅内压比较 两组术前GCS评分、颅内压比较差异无统计学意义（P>0.05）。双侧开颅组术后GCS评分（10.63±1.95）分高于传统组的（8.49±1.33）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;双侧开颅组术后3 d、术后1周颅内压分别为（18.96±3.74）、（15.66±2.64）mm Hg， 均低于传统组的（26.85±3.48）、（20.64±3.44）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　2. 3 两组术后并发症发生情况比较 术后， 传统组发生脑膨出6例（18.18%）、切口疝7例（21.21%）;双侧开颅组发生脑膨出1例（3.03%）、切口疝2例（6.06%）。双侧开颅组术后并发症发生率9.09%低于傳统组的39.39%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　受到外力重创的重症颅脑损伤是一种严重影响患者生活水平、威胁患者健康的一种外伤疾病， 需要及时清除掉大脑中的血肿及坏死组织， 预防更严重的并发症。但由于该疾病的受伤机理较复杂， 颅内损伤较为严重， 导致该疾病治疗较困难[6]。该疾病治疗方式以开颅手术为主， 有效保护脑组织及保持颅内压水平正常是保证患者治疗效果和提高预后效果的关键。传统开颅手术是以往治疗重症颅脑损伤的主要方式， 但是大量临床研究表明， 该手术方式， 因为骨窗开口面积有限， 所以无法做到完全清除血肿和坏死面积[4， 7]。此外， 由于该术式的操作范围狭窄， 操作幅度受限， 所以会增加丘脑、中脑网状组织的损伤程度， 而且因为是单侧颅脑开刀， 导致两侧半脑的压力不平衡， 使颅内压偏高， 所以治疗效果不是特别明显， 且患者术后并发症发生率较高， 如术后脑膨出及切口疝等。近几年医学科技在不断发展， 手术的方式也在不断进步， 关于开颅手术， 有学者提出可双侧去骨瓣开颅治疗重症颅脑损伤[5]。双侧开颅手术是根据患者的具体病情确定最合适的开窗范围， 有利于缓解患者术中及术后的脑干受压程度， 预防脑中线的结构移位。在双侧开颅手术过程中， 两侧半脑的压力相对均匀， 可以有效降低术中术后并发症发生风险;此外， 双侧开颅手术保证了骨窗大小， 为主刀医生提供了更理想的手术视野和操作范围， 提高了脑部血肿及坏死组织清除率。
　　本研究结果显示， 术后， 双侧开颅组有效率69.70%（23/33）高于传统组的39.39%（13/33）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。双侧开颅组术后GCS评分（10.63±1.95）分高于传统组的（8.49±1.33）分， 差异具有统计学意义（P<0.05）;双侧开颅组术后3 d、术后1周颅内压分别为（18.96±3.74）、（15.66±2.64）mm Hg， 均低于传统组的（26.85±3.48）、（20.64±3.44）mm Hg， 差异均有统计学意义（P<0.05）。双侧开颅组术后并发症发生率9.09%低于传统组的39.39%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。表明重症颅脑损伤患者经双侧开颅手术治疗疗效更好， 可有效降低患者术后各时间的颅内压。与杨志敏[8]的研究结果一致。
　　综上所述， 对重症颅脑损伤患者实施双侧开颅手术治疗， 临床疗效更好， 可有效降低颅内压， 减少并发症发生情况。
　　参考文献
　　[1] 刘琦， 田少斌， 陈劲松. 双侧去骨瓣减压术治疗32例急性颅脑损伤患者的临床疗效. 中国临床研究， 2018， 31（4）：82-85.
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　　[3] 梁伟， 张学军， 王东挺， 等. 颅脑损伤开颅术后并发颅内血肿危险因素分析. 中国临床神经外科杂志， 2017， 22（12）：819-820.
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　　[6] 管峥峰， 狄剑秋， 杨超， 等. 标准外伤大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤的临床效果. 实用临床医药杂志， 2016， 20（13）：96.
　　[7] 郭永祥， 孙霞. 三种术式对重症对冲性颅脑损伤术后对侧血肿厚度及中线位移程度的影响. 海南医学院学报， 2015， 21（5）：667-669.
　　[8] 杨志敏. 双侧去骨瓣减压开颅术在重症对冲性颅脑损伤中的疗效评价. 医药前沿， 2017， 7（23）：52-53.
　　[收稿日期：2019-09-26]
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