经外周穿刺中心静脉置管术相关性上肢深静脉血栓危险因素分析

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　　[摘要] 目的 探討经外周穿刺中心静脉置管术（Peripherally inserted central venous catheters，PICC）相关性上肢深静脉血栓危险因素。 方法 选择2017年1月～2018年12月在我院行PICC的患者1000例的临床资料进行回顾性分析，其中25例发生上肢深静脉血栓为血栓组，975例未发生血栓形成为非血栓组。比较两组一般资料、临床资料。多因素分析PICC相关性上肢深静脉血栓危险因素。 结果 单因素分析结果显示：（1）血栓组静脉内经显著低于非血栓组，导管尖端位置于上腔静脉上2/3比例显著高于非血栓组，肿瘤比例显著高于非血栓组，合并糖尿病、有PICC置管史、化疗史、血栓史比例显著高于非血栓组，D-二聚体（D-Dimer，D-D）显著高于非血栓组，差异均有统计学意义（P<0.05）。（2）多因素分析结果显示：导管尖端位置、糖尿病、D-D水平是PICC相关性上肢静脉血栓危险因素的独立危险因素（P<0.05），静脉内径是保护因素（P<0.05）。 结论 影响PICC上肢深静脉血栓形成的危险因素较多，临床工作中对于有高危因素的患者，应提高警惕，注意监测上肢静脉血栓形成情况，及时给予相应处理。
　　[关键词] PICC;上肢深静脉;血栓;危险因素;糖尿病
　　[中图分类号] R543          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）04-0076-04
　　Analysis of risk factors for upper extremity deep venous thrombosis associated with peripherally inserted central venous catheters （PICC）
　　XU Xueyan   BIAN Chunge
　　Department of Hematology， Zhuji People's Hospital of Zhejiang Province， Zhuji   311800， China
　　[Abstract] Objective To investigate the risk factors of upper extremity deep venous thrombosis associated with Peripherally Inserted Central Venous Catheters （PICC）. Methods The clinical data of 1000 patients with PICC in the hospital from January 2017 to February 2018 were retrospectively analyzed. Among them， 25 patients who developed upper extremity deep venous thrombosis were set as thrombus group， and 975 patients who did not develop thrombosis were set as the non-thrombus group. The general data and clinical data between the two groups were compared. Multivariate analysis was performed on PICC-relatedrisk factors for upper extremity deep venous thrombosis. Results The results of single factor analysis showed that： （1）The venous diameter of the thrombus group was significantly lower than that of the non-thrombosis group. The ratio of the catheter tip position on 2/3 of the superior vena cava in the thrombus group was significantly higher than that of the non-thrombosis group. The proportion of tumor in the thrombus group was significantly higher than that of the non-thrombotic group. The proportion of diabetes， PICC catheterization history， chemotherapy history， and thrombosis history in the thrombus group was significantly higher than that of non-thrombosis group. And D-dimer （DD） in the thrombus group was significantly higher than non-thrombotic group， and all the difference was statistically significant（P<0.05）. （2）Multivariate analysis showed that the position of the catheter tip， diabetes， and D-D level were independent risk factors for PICC-related risk factors of upper extremity venous thrombosis （P<0.05）， and the internal diameter of the vein was a protective factor（P<0.05）. Conclusion There are many risk factors affecting the deep venous thrombosis of the upper limb of PICC. In clinical work， patients with high risk factors should be vigilant. The venous thrombosis of upper limbs should be monitored to timely treat it accordingly. 　　[Key words] PICC; Upper extremity deep venous; Thrombosis; Risk factors; Diabetes
　　经外周穿刺中心静脉置管术（PICC）是经外周静脉穿刺置管，将导管的尖端防止在上腔静脉的下1/3处的中心静脉导管。贵要静脉是PICC插管的首选，其次为正中静脉，头静脉是第三选择[1-2]。PICC在临床应用广泛，尤其是对于输注刺激性药物，例如化疗药物的患者，可避免药物对外周静脉的刺激，预防相关并发症的发生[3，4]。PICC还具有感染发生率低，较中心静脉导管置管的危险性低，控制医疗风险，稳定性好，不易脱出等优点。上肢静脉血栓是PICC严重并发症之一，严重者栓子脱落还会危及患者生命[5，6]。本文分析PICC上肢深静脉血栓形成的危险因素，以期为临床预防提供参考，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料
　　选择2017年1月～2018年12月在我院行PICC的患者1000例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：年龄≥18周岁，由我院具有PICC资格证的专业护士置管，在我院进行维护及治疗;留置导管>1个月;每2周行1次超声检查，观察是否有上肢血栓形成。排除标准：有血液系统疾病的患者，PICC置管静脉有其他中心静脉通道者。1000例PICC患者有25例发生上肢静脉血栓形成，发生率为2.5%。
　　1.2 超聲上肢静脉血栓形成诊断
　　患者穿刺后每2周行一次上肢静脉彩色多普勒超声检查，检查血管包括贵要静脉、头静脉、肘正中静脉、肱静脉、腋静脉、锁骨下静脉。静脉血栓形成声像图：管腔内见实性回声;静脉管腔不能压扁;血流信号充盈缺损;血流频谱失去相性改变;乏氏反应消失或减弱;挤压肢体远端血流增强消失或减弱。
　　1.3 分析方法
　　收集患者一般资料及临床资料，包括性别、年龄、BMI。记录穿刺次数，从操作开始到置管术结束之间，导管尖端位置，留置静脉，留置静脉内径;所患疾病;合并症及病史，包括高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史，化疗史，PICC置管史;血小板、D-二聚体（D-D），血浆纤维蛋白原（Fibrinogen，Fib），凝血酶原时间（Prothrombin time，PT），活化部分凝血激酶时间（activated partial thromboplatin time，APTT）。单因素及多因素分析引起患者上肢深静脉血栓危险因素。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS21.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用百分比表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 PICC相关性上肢静脉血栓危险因素单因素分析
　　见表1。血栓组静脉内经显著低于非血栓组，导管尖端位置于上腔静脉上2/3比例显著高于非血栓组，肿瘤比例显著高于非血栓组，合并糖尿病、有PICC置管史、化疗史、血栓史比例显著高于非血栓组，D-D显著高于非血栓组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
　　2.2 PICC相关性上肢静脉血栓危险因素多因素分析
　　将上述有意义的项目进行赋值，见表2，并进行多因素分析，结果见表3。导管尖端位置、糖尿病、D-D水平是PICC相关性上肢静脉血栓危险因素的独立危险因素（P<0.05），静脉内径是保护因素（P<0.05）。
　　3讨论
　　经外周静脉穿刺中心静脉置管（Peripherally inserted central venous catheters，PICC），是利用导管从外周手臂的静脉进行穿刺，导管直达靠近心脏的大静脉，避免化疗药物与手臂静脉的直接接触，加上大静脉的血流速度很快，可以迅速冲稀化疗药物，防止药物对血管的刺激，因此能够有效保护上肢静脉，减少静脉炎的发生，减轻患者的疼痛，提高患者的生命质量。PICC置管通常在患者肘窝部的贵要静脉，肘正中静脉，头静脉中任选一条，导管直接插入到上腔静脉。需要选择弹性及显露性好的血管。PICC置管时因穿刺点在外周表浅静脉，不会出现血气胸、大血管穿孔、感染、空气栓塞等威胁生命的并发症，且血管的选择范围较大，穿刺成功率高，穿刺部位肢体的活动不受限制。可减少因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦，操作方法简捷易行，不受时间地点限制，可直接在病房操作。PICC导管材料由特殊聚胺酯制成，有良好的组织相容性和顺应性，导管非常柔软，不宜折断， 在体内可留置6个月～1年，置管后的患者生活习惯基本不会受到影响。因导管可直接进入上腔静脉，此处血流量大，可迅速降低液体渗透压或化疗药物造成的局部组织疼痛、坏死、静脉炎等。早期进行置管的患者在化疗过程中基本不会出现静脉损伤，确保化疗过程中能有良好的静脉通道，顺利完成化疗。目前已成为危重病和化疗患者长期静脉营养支持及用药的一条方便，安全，快捷，有效的静脉通路。PICC具有维护简单、可靠，长期应用降低感染几率等优点，但置管后仍然会发生相关并发症，尤其上肢深静脉血栓，是最常见、最严重的并发症之一。
　　PICC穿刺损伤血管内膜，或者导致血管内膜机械性损伤，可诱发血栓形成，另外，患者疾病状态、凝血状态等也会影响PICC后上肢深静脉血栓的形成[7-10]。深静脉血栓是指导管置入的神经面形成血栓或者栓子延伸至锁骨下静脉、腋静脉等。既往研究显示，PICC置管后，患者血栓形成的发生率大约为3%～13.9%[11-13]。深静脉血栓大约有24.2%有症状，大部分无症状[14]。在本次研究中，1000例PICC的患者中25例发生深静脉血栓，发生率2.5%，稍低于既往的研究，可能与技术熟练度等有关。本次研究中单因素分析结果显示血栓组静脉内径显著低于非血栓组，导管尖端位置于上腔静脉上2/3比例显著高于非血栓组，肿瘤比例显著高于非血栓组，合并糖尿病、有PICC置管史、化疗史、血栓史比例显著高于非血栓组，D-D显著高于非血栓组，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素分析也显示静脉内径是上肢深静脉血栓形成的独立危险因素，这提示患者静脉条件对血栓形成具有明显的影响，临床工作中，首先应选择尽量粗的静脉行PICC，对于血管条件不好的患者，应注意密切观察是否有血栓形成，以便及时处理，避免严重并发症的发生。血栓组导管尖端位置于上腔静脉上2/3比例高于非血栓组。既往研究显示穿刺点及导管尖位置均为PICC后静脉血栓形成的医源性因素。PICC导管尖偏离上腔静脉或者右心房则血栓风险增加，导管尖定位于上腔静脉近1/3或胸腔入口静脉时血栓发生率明显增高。PICC尖端定位系统等有望减少相关静脉血栓的发生。单因素分析结果显示肿瘤患者更容易发生血栓形成。恶性肿瘤患者容易合并血液高凝状态，肿瘤通过多种机制打破机体凝血、抗凝纤溶系统平衡，使机体处于高凝状态，而抗肿瘤治疗可能会加重上述失衡。机体高凝状态对肿瘤生长、转移发挥促进作用，形成恶性循环，最终导致血栓形成。在本次研究中，多因素分析中虽然排除了肿瘤变量，但是肿瘤患者的高凝状态仍然是PICC 后上肢静脉血栓形成的重要危险因素，临床工作中应引起重视。合并糖尿病是PICC后上肢静脉血栓形成的独立危险因素。糖尿病是血栓形成的危险因素，糖尿病患者血小板病理性活化增强，促进血栓形成，另外，糖尿病患者存在胰岛素抵抗、血管炎性反应、内皮功能紊乱、氧化应激反应等，可导致炎性介质升高，与患者血管损伤、血栓形成密切相关。在临床工作中，对于合并有糖尿病的患者应严格控制血糖水平，并加强检测，及时发现血栓形成，及时处理[15]。单因素分析中有PICC置管史是影响血栓形成的因素，但是多因素分析排除了该变量。有PICC置管史的患者再次进行置管时，可能难以选择最佳置管血管，增加血栓形成风险。单因素分析结果显示有化疗史是PICC后上肢深静脉形成的危险因素。化疗是肿瘤患者的主要治疗方法之一，有化疗史的患者容易发生血栓形成，可能与有肿瘤患者机体处于高凝状态有关，在多因素分析中该变量被排除。D-D水平是血栓形成的独立危险因素。D-二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物，D-二聚体水平升高说明体内存在高凝状态和继发性的纤维蛋白溶解亢进。因此，D-二聚体质量浓度对血栓性疾病的诊断、疗效评估和预后判断具有重要的意义。D-D水平升高提示患者处于高凝状态，容易发生血栓形成，临床工作中，对于D-D水平升高的患者，一方面注意监测，另一方面必要时可进行预防治疗。既往研究显示，年龄、性别等对PICC后上肢深静脉血栓形成也具有一定的影响，在本次研究中，年龄与性别不是危险因素。PICC后上肢深静脉血栓的形成的预防包括选择能降低血栓风险的器材，超声引导下确保恰当的导管/静脉比，确保导管尖端在合适的位置，必要时拔除大号或多腔PICC导管[16-18]。是否预防性使用肝素或低剂量的华法令抗凝目前临床并无统一意见，现有的指南不推荐常规应用抗凝药预防相关血栓的形成[19，20]。 　　综上所述，影响PICC上肢深静脉血栓形成的危险因素较多，临床工作中对于有高危因素的患者，应提高警惕，注意监测上肢静脉血栓形成情况，及时给予相应处理。
　　[参考文献]
　　[1] 高丽霞，李娜，张盼盼，等.血栓弹力图预测PICC相关性血栓发生的效能研究[J].国际护理学杂志，2019，40（9）：1229-1232.
　　[2] 马平，宋华.血液肿瘤患者PICC导管相關性血栓发生原因与预防研究进展[J].中国护理管理，2019，19（2）：301-305.
　　[3] 叶冠军，孙雅儿，陆萍，等.行PICC患者血栓和相关性血流感染发生的影响因素研究[J].中华全科医学，2019， 17（6）：1037-1041.
　　[4] 范彬，黄芬，张玉红，等.外周静脉置入中心静脉导管（PICC）在血液疾病患者中导管相关性血流感染及血栓形成的风险分析[J].中国实验血液学杂志，2019，27（1）：272-276.
　　[5] 高林春，龙琴，卢潇，等.胸部外科术后PICC置管致相关血栓形成的影响因素分析[J].川北医学院学报，2019， 34（2）：303-305.
　　[6] 徐依成，王桂华，王培福，等.非肿瘤住院患者PICC导管相关性血栓形成风险研究[J].中华全科医学，2019， 17（5）：773-775.
　　[7] 廖珍.PICC相关性血栓形成影响因素临床分析[J].现代诊断与治疗，2018，29（21）：3527-3529.
　　[8] 张伟伟，方云.血液肿瘤患者PICC导管相关性血栓形成的危险因素分析[J].临床血液学杂志，2018，32（2）：197-200.
　　[9] 关晨阳，廖海涛，高文，等.肿瘤患者PICC导管相关性血栓与凝血指标变化关系的研究[J].中国实用护理杂志，2018，34（11）：848-852.
　　[10] 张秀婷，刘晓钰，李秋环.恶性血液病患者PICC相关血栓形成危险因素分析[J].齐鲁护理杂志，2018，24（21）：94-97.
　　[11] Ashrani AA，Gullerud RE，Petterson TM，et al. Risk factors for incident venous thromboembolusm in active cancer patients：A population based case-control study[J].Thromb，Res，2016，193（3）：29-37.
　　[12] Jusic-Karic A，Terzic R，Jerkic Z，et al. Frequency and association of 1691（G>A）FVL，20210（G>A） PT and 677（G>A） MTHFR with deep vein thrombosis in the population of Bosnia and Herzegobina[J]. Balkan J Med Gent，2016，19（1）：43-50.
　　[13] 郑彩凤.血液肿瘤患者PICC导管相关静脉血栓的危险因素及预防措施研究[D].广州，广东医科大学，2018.
　　[14] Murray J，Precious E，Alikhan R，et al. Catheter-related thrombosis in cancer patients[J]. British Journal of Haematology，2013，162（6）：748-757.
　　[15] 裘成莉，潘巧玲，徐国栋，等.食管癌化疗患者置入中心静脉导管相关性血栓的危险因素分析[J].中华全科医学，2018，16（9）：1566-1569.
　　[16] 林小平，谌永毅，王黎黎，等.抗凝治疗血液高凝状态肺癌患者PICC导管相关血栓形成的效果观察[J].中国实用护理杂志，2018，34（12）：908-911.
　　[17] 李楠，王梅林，许红梅，等.置管前风险评估预警PICC相关性血栓形成的Meta分析[J].护理研究，2018，32（14）：2198-2203.
　　[18] 蔡珩玉，郭泓延，王璐，等.低分子肝素预防PICC损伤性置入导致血栓的临床研究[J].国际检验医学杂志，2018，38（A2）：169-171.
　　[19] 郑毅，侯培勇，冯培芳，等.肝素盐水与重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物治疗PICC血栓性栓塞的疗效观察[J].血管与腔内血管外科杂志，2018，4（1）：81-84，94.
　　[20] 张娟，覃蕾，胡霞，等.血液肿瘤患者应用硫酸镁温热敷治疗PICC血栓的效果及对VAS评分的影响[J].肿瘤药学，2018，8（6）：931-934.
　　（收稿日期：2019-07-19）
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