加速康复外科在胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症中的应用

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　　[摘要] 目的 探討加速康复外科（ERAS）在胸腔镜胸交感神经切断术治疗手汗症的临床应用价值。 方法 回顾性研究我科2010年1月～2017年6月行胸腔镜胸交感神经切断术的78例手汗症患者的临床资料，根据是否采用ERAS理念，分为ERAS组38例，对照组40例。比较两组的手术时间、视觉疼痛评分、血清CRP上升水平、住院时间、住院费用、疗效满意率和并发症等资料。 结果 两组均在胸腔镜下顺利完成手术，无中转开胸，症状缓解率100%。两组术后满意率、气胸及胸腔积液发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ERAS组手术时间、VAS评分、血清CRP上升水平、住院时间、住院费用、代偿性多汗等均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。所有患者均完成1年随访，无复发病例。 结论 加速康复外科在胸腔镜胸交感神经切断术中的应用是安全、有效的，有利于患者的快速康复，缩短住院时间，降低医疗费用，具有一定优势。
　　[关键词] 加速康复外科;电视胸腔镜手术;胸交感神经切断术;手汗症
　　[中图分类号] R758.7          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）04-0104-04
　　Application of enhanced recovery after surgery in thoracoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis
　　LI Dong   SHEN Qibin   GU Qinhua   XIE Zhonghai
　　Department of Thoracic Surgery， Huzhou Central Hospital in Zhejiang Province， Huzhou   313000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical application value of enhanced recovery after surgery （ERAS） in thoracoscopic thoracic sympathectomy for palmar hyperhidrosis. Methods The clinical data of 78 patients with palmar hyperhidrosis who underwent thoracoscopic thoracic sympathectomy from January 2010 to June 2017 were retrospectively reviewed. According to the ERAS concept， the patients were divided into ERAS group（n=38） and control group（n=40）.The operation time， visual pain score， serum CRP rise level， hospitalization time， hospitalization cost， satisfaction rate and complications were compared between the two groups. Results Both groups underwent successful thoracoscopic surgery without transposition to open chest surgery.The symptom relief rate was 100%.There was no significant difference in the postoperative satisfaction rate，the incidence of pneumothorax and pleural effusion between the two groups（P>0.05）. The ERAS group was lower than the control group in terms of operation time， visual pain score， serum CRP rise level， hospitalization time， hospitalization cost， and compensatory hyperhidrosis， and the difference was statistically significant（P<0.05）. All patients completed 1-year follow-up and had no recurrence. Conclusion Enhanced recovery after surgery is safe and effective in thoracoscopic thoracic sympathectomy， which is beneficial to patients' rapid recovery， and can shorten hospital stay and reduce medical expenses. It has certain advantages.
　　[Key words] Enhanced recovery after surgery; Video-assisted thoracoscopic surgery; Thoracic sympathectomy; Palmar hyperhidrosis 　　加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，减轻应激反应，从而使患者快速康复[1]。原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是指不受外界温度影响的手部汗腺异常分泌亢进的状态，对患者的日常生活、工作、社交和心理健康产生不利影响[2]。我国年轻人中PPH的发病率为2.08%[3]。胸腔镜胸交感神经切断术是治疗PPH的最有效的微创手术[4-5]。术后患者的生活质量得以明显改善[6]。以往手术采用双腔气管插管麻醉，术中侧卧位，一次完成后重新翻身换体位;手术切口采用三孔或两孔法，胸管常规放置，患者恢复慢。为了加速患者康复，我科自2010年起将ERAS理念应用到这一术式当中，取得了良好的效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年1月～2017年6月在我科行胸腔镜胸交感神经切断术的PPH患者。纳入标准：中重度原发性手掌多汗，明显影响正常的生活工作者。排除标准：由甲亢、结核或糖尿病引起的继发性多汗者;心动过缓，心率<55次/min者;严重胸膜腔粘连者;神经质者。最后纳入研究78例，根据是否采用ERAS理念，分为ERAS组38例，对照组40例。ERAS组中，男15例，女23例，平均年龄（22.1±5.2）岁;平均体重指数（21.13±3.39）kg/m2，手汗症严重程度[7]：中度（多汗时湿透一只手帕）14例，重度（多汗时手掌如浸过水样）24例。对照组中，男18例，女22例，平均年龄（24.7±7.5）岁，平均体重指数（20.93±1.83）kg/m2，手汗症严重程度：中度16例，重度24例。两组患者年龄、性别、体重指数、手汗症严重程度等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 方法
　　两组常规进行术前宣传教育，通过口头、书面和多媒体等方式和患者进行充分的沟通交流，详细告知疾病相关的病因、手术方法、术后疗效、围术期促进康复的各种措施，从而减轻患者对手术的畏惧、紧张情绪。
　　1.2.1 对照组  术前禁食12 h，禁水6 h。患者全身麻醉、双腔气管插管，侧卧90°体位。先行右侧胸腔镜手术，胸部做两个切口，操作孔在腋前线第3肋间，长5 mm;观察孔在腋中线第5肋间，长1 cm，放置直径1 cm 30°镜头，定位明确第3及第4肋骨后，电钩电凝切断T3及T4水平的交感神经链主干，并向两侧延伸切开肋骨骨膜至少2 cm以保证切断可能存在的神经侧支。放置一根26F的胸腔引流管后关胸。患者转换体位，重新消毒铺巾，再行左侧胸腔镜手术，切断T3及T4水平的交感神经链，关胸放置26F胸腔引流管一根。术后行静脉镇痛泵自控镇痛。术后12 h进半流质饮食。术后12～24 h下床活动。胸腔引流管拔管指征：24 h胸腔引流量<100 mL，无漏气，胸部X线提示术侧肺复张良好。
　　1.2.2 ERAS组  ERAS组采用加速康复外科理念。术前禁食6 h，禁水2 h。患者采用同样的全身麻醉，单腔气管插管或喉罩通气。上半身抬高45°及双上肢外展90°体位，术中旋转手术床调整角度，无需翻身换位。切口选择腋前区域隐蔽位置，女性患者取乳房外侧缘，男性取乳晕下，切口长度1 cm，置入5 mm Trocar及镜头，观察术侧肺部分萎陷后退出Trocar，在镜头旁塞入电凝钩。电凝切断第3或第4肋骨表面的交感神经链主干及侧支。准备膨肺排气前先“U”型缝合切口肌层，暂不打结。经切口置入8F导尿管，一端放于水面下，麻醉师配合加压膨肺，排气满意后拔除导尿管，打结关闭切口。不放置胸腔引流管。使用0.75%盐酸罗哌卡因（瑞典 AstraZeneca AB公司，75 mg/10 mL，批号LBHK）10 mL行切口局部浸润麻醉。术后2 h进流质;术后6 h进半流质。术后6～8 h由家属陪同下床活动。
　　1.3 疗效判定
　　手术后指端皮肤温度较术前升高1℃～3℃以上，手掌转为温暖干燥为有效;指端皮温较术前升高<1℃或手掌仍感湿冷者，为无效[8]。
　　1.4 观察指标
　　记录两组的手术时间、VAS评分、血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）上升水平、住院时间、住院费用、疗效满意率和并发症等资料。术后24 h进行视觉疼痛模拟评分（visual analogue scale，VAS），患者根据自身疼痛感受，在0～10的分值范围之间打分。出院前向患者发放本院自制的满意度调查表，分值100分，分设10个大题。患者根据对手术效果的主观感受及对生活质量的改善程度打分[9]。分为四个等级：非常满意：90～100分;满意：80～89分;比较满意：70～79分;不满意：70分以下。總满意率=（非常满意+满意+比较满意）例数/总例数×100%。
　　1.5 统计学处理
　　采用SPSS 22.0统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验;计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者一般情况
　　两组均在胸腔镜下顺利完成手术。对照组1例术中发现有胸膜腔少量粘连，在腔镜下进行粘连松解。无中转开胸;无术中大出血、心律失常、Horner综合征等并发症。所有患者术后双手转为温暖干燥，指端皮肤温度上升（2.6±0.7）℃，有效率达到100%。术后1、3、6、12月各电话随访一次，均完成1年随访，随访中两组代偿性多汗共发生11例，无复发情况。
　　2.2 两组治疗效果的比较
　　两组的疗效满意率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ERAS组在手术时间、VAS评分、住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。 　　2.3 两组血清CRP水平變化比较
　　两组术前的血清CRP水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ERAS组在术后血清CRP升高幅度上低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
　　2.4 两组术后并发症比较
　　两组术后气胸及胸腔积液发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。ERAS组代偿性多汗发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
　　3 讨论
　　1997年丹麦的Kehlet医生首先提出了加速康复外科（ERAS）的概念，在手术患者中采取一系列措施，包括硬膜外及区域麻醉、微侵袭性技术、优化的疼痛控制、积极的术后康复，目的是减少患者应激反应和器官功能障碍，缩短患者康复所需时间[10-11]。经过十多年的发展，ERAS作为一种新的治疗康复模式在许多手术中得以推广，显著改善了临床结果，节省费用，尤其在结直肠手术中获得巨大的成功[12-13]。胸腔镜胸交感神经切断术作为一种治疗手汗症的微创手术，为越来越多的患者所接受，但也存在一些可以改进的地方。我科自2010年起，不断尝试、探索将EARS理念应用到这一术式当中，取得了良好的效果。
　　ERAS的核心是减少患者的应激。手术对患者的损伤程度越小，应激反应越轻，则患者恢复越快。血清CRP是一种由肝细胞合成的急性时相反应蛋白，可以反映组织损伤程度[14]。本研究显示，两组术前的血清CRP水平无明显差异，术后第1天复查两组的血清CRP水平均有升高，说明手术对机体造成了损伤，产生了不同程度的应激反应。但ERAS组升高的幅度明显低于对照组，说明该组患者的损伤程度更轻，应激反应更小。通过采用ERAS理念，麻醉不插双腔气管插管，改用单腔气管插管或喉罩通气，手术切口采用单侧单切口，术中不放置胸腔引流管，大大减小了患者的应激反应，加速患者康复。ERAS组较对照组的住院时间明显缩短，住院费用大为降低。
　　ERAS组较对照组手术时间短，主要前者采用了仰卧双上肢外展体位，无需翻身;后者采用侧卧位，一侧手术结束后，需要重新翻身消毒铺巾，手术时间明显延长。手术成功的关键在于术中肺萎陷程度能否满足术野显露要求及切断神经链操作的准确性与彻底性。ERAS组肺萎陷的程度通常没有对照组充分，但对于手术操作所需要的视野已经足够。单腔气管插管或者喉罩通气时，在操作前嘱麻醉师暂停通气，抬高床头30°，等待术侧肺自然萎陷，同时注意观察脉搏氧饱和度监测情况，避免低于95%的水平。左侧胸腔因为有主动脉弓的遮挡，显露较右侧为差。如确实显露困难，可以加用人工气胸，充入二氧化碳气体的压力控制在8 mmHg以内。ERAS组部分患者采用喉罩技术，气管内不插管，减少了对声门、气管黏膜的损伤，术后咽喉不适的发生率明显降低，舒适感大大增加。朱旭等[15]报道对于手汗症手术的患者，喉罩比气管内插管的应激反应更轻，术后气道并发症更少。胸膜顶最高位可见的常为第2肋骨，由此定位明确第3或第4肋骨后，切断交感神经链主干及其分支，一般花费1～2 min的时间即可完成该步骤。ERAS组采用单侧单个切口，在一个狭小的空间内放置两种不同的器械，需要调整至适当的角度，否则会相互干扰影响操作，增加手术难度，延长手术时间。对于胸腔内存在少量粘连的患者，单侧双切口更为适合。
　　术中损伤肋间神经、留置胸管是导致术后疼痛发生的主要原因。5 mm胸腔镜头较普通10 mm镜头管径细，减轻了对肋间切口的压迫;侧胸一切口也较两切口降低了肋间神经损伤的几率。蒋仲敏等[16]报道单孔法可以减少手汗症术后肋间神经疼痛和胸壁感觉异常的发生，提高患者的满意度。ERAS组不放置胸腔引流管，经过实践证实是安全的，术后的气胸和胸腔积液发生率并不高于对照组。ERAS组的11例气胸分析其原因主要是关胸前膨肺排气不彻底的缘故，主要集中在开展单侧单切口的早期。总结经验，设计并施行新的规范化程序操作，在切断一侧交感神经链之后，胸腔镜直视下膨肺充分，退出镜头，通过小切口置入8F导尿管，一端放置在水面下方，确保管路通畅，加压膨肺后观察水面下无明显气泡溢出时拔除导尿管。ERAS组后期气胸的发生率大为降低。
　　代偿性多汗（compensatory hyperhidrosis，CH）是交感神经切断术后最主要的并发症[17]。发生的部位常见于前胸和后背，其次是臀部、大腿、腰部和腹部。轻度CH出汗少量，汗液不流动;中度CH出汗中等量，聚成汗滴流动，不需更换衣服;重度CH出汗大量，需要更换1次或多次衣服[18]。轻度CH并无不适;中度CH有不适感，但不会困扰患者;重度CH会明显影响患者的工作生活。张文雄等比较了T2、T3、T4三种交感神经切断术治疗手汗症的效果，认为症状缓解率和复发率无差异，但T4术后CH及中重度CH的发生率低于前两者[19]。本研究两组均保留了T2节段，CH共11例，ERAS组2例轻度CH;对照组7例轻度CH，2例中度CH。ERAS组CH发生率低于对照组（P<0.05）。分析其原因，ERAS组中28例患者仅行T4节段切断，在阻断上肢的交感神经的同时，减少了手术去交感化的范围和程度。实践证明T4节段交感神经切断术治疗手汗症具有最佳手术效果[20]。
　　综上所述，加速康复外科应用到胸腔镜胸交感神经干切断术是安全、有效的，有利于患者的快速康复，值得在临床上推广应用。
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　　（收稿日期：2019-03-21）
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