脑卒中后继发阵发性交感神经过度兴奋综合征2例报告

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　　摘 要 阵发性交感神经过度兴奋综合征是一种继发于多种急性获得性脑损伤、以交感神经过度兴奋为主要特征的症候群，其患者临床症状复杂，易被误诊。提高对该综合征的认识有助于对其进行早期诊断和早期治疗。
　　关键词 阵发性交感神经过度兴奋综合征 诊断 治疗
　　中图分类号：R747.8； R743.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）05-0010-03
　　Report on 2 cases of paroxysmal sympathetic hyperactivity after stroke*
　　WANG Yuyuan1**， HUA Yan1， HU Jian2， BAI Yulong2***（1. Department of Rehabilitation， North Hospital of Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 201907， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
　　ABSTRACT Paroxysmal sympathetic hyperactivity is a syndrome characterized by sympathetic over-excitability secondary to various acute acquired brain injuries. The clinical symptoms are complicated and easy to be misdiagnosed. Awareness of the syndrome should be raised to be of benefit to early diagnosis and treatment.
　　KEY WORDS paroxysmal sympathetic hyperactivity； diagnosis； treatment
　　阵发性交感神经过度兴奋综合征（paroxysmal sympathetic hyperactivity， PSH）是一种继发于多种急性获得性脑损伤、以交感神经过度兴奋为主要特征的症候群[1]，原被称为间脑发作、植物神经风暴、发作性自主神经功能紊乱、阵发性温热植物神经失调、阵发性自主神经过度兴奋、自主神经异常反射或反射亢进等[2-5]。PSH多继发于重度颅脑损伤后，如脑外伤、脑卒中、颅内感染和脑肿瘤后等，尤以继发于脑外伤后最为常见，占比达约80%，继发于脑卒中后的占比约为5%[1]。PSH的临床表现包括自主神经兴奋症状和运动症状，前者如躁动、高热、大汗、血压升高、呼吸急促和心率加快，后者如肌张力障碍、肌肉痉挛、去大脑（皮质）强直[4]。目前，临床医师、尤其是康复医学科医师对PSH的认识尚不充分，极易将其误诊为癫痫大发作而延误治疗。因此，提高对PSH的认识有助于对该综合征的早期诊断和早期治疗。现将复旦大学附属华山医院北院康复医学科收治的2例PSH患者的情况及诊治过程报告如下。
　　1 病例情况
　　1）病例1
　　患者1，女性，67岁，因“意识不清伴四肢活动障碍1个月”入住复旦大学附属华山医院北院康复医学科。患者在2017年1月中旬出现发作性头晕伴左侧肢体无力，接受口服药物治疗（具体不详）。2017年1月22日，患者上述症状加重，且左侧肢体无力不能缓解并伴言语不能，次日至当地医院住院治疗，入院头颅CT检查示其双侧基底节区和左侧顶叶多发脑梗死，给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗。住院第2天，患者出现意识不清、右侧肢体无力，急行头颅MRI检查示其左侧小脑半球、脑干、左侧颞枕叶、左背侧丘脑和左侧额叶多发腔隙性脑梗死，右侧额叶和右侧基底节区陈旧性腔隙性脑梗死，考虑为急性脑梗死；头颅磁共振血管造影术检查示其基底动脉显示不清，考虑为重度狭窄，双侧颈内动脉C1段和双侧大脑中动脉M1段局部轻度狭窄。给予阿司匹林片联合硫酸氢氯吡格雷片（波立维）抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善血液循环、营养神经等治疗。经上述治疗，患者病情平稳，随即转住复旦大学附属华山医院北院康复医学科接受康复治疗。
　　入院查体，见患者昏睡，疼痛、声音刺激下可睁眼，张口、伸舌指令不能配合；双侧瞳孔等大、等圆，直径3 mm，对光反射存在；四肢无自主活动，双上肢肌张力增高，改良的Ashworth分级均为2级，双侧Babinski征阳性；Brunnstrom分期，上肢、手和下肢均为Ⅰ期；四肢肌肉萎缩；留置胃管、导尿管；Barthel指数评分为0分。患者入院后多次反復出现脸颊发红、磨牙、大量出汗、呼吸急促现象，瞳孔对光反应稍迟钝，存在发作性双上肢收紧屈曲症状，频繁时日发作数次，每次持续数分钟至20 min不等，当时检测血压为（170 ～ 210）/（110 ～ 120）mmHg，心率为120次/min左右，律齐，体温为37.4 ～ 37.8 ℃，给予酒石酸美托洛尔片25 mg鼻饲、地西泮注射液5 mg肌内注射后症状可逐渐缓解。头颅CT检查未示患者颅内有明显病灶变化，其脑电图也无痫样放电表现。后调整治疗药物为酒石酸美托洛尔片3次/d、25 mg/次鼻饲，巴氯芬片3次/d、5 mg/次鼻饲，氯硝西泮片每晚0.5 mg鼻饲，患者症状发作次数明显减少。
　　2）病例2
　　患者2，女性，56岁，因“四肢无力20余天”入住复旦大学附属华山医院北院康复医学科。患者因反复头晕、头痛于2019年6月11日在复旦大学附属华山医院接受了全脑血管造影术检查，结果示其右顶叶动、静脉畸形伴瘤样扩张，前交通动脉瘤（2.2 mm×2.6 mm），左侧大脑前动脉A1段主供血伴假性动脉瘤（10.8 mm×11.5 mm）。2019年6月27日，患者在全身麻醉状态下接受了颅内动脉瘤栓塞术和颅内畸形动、静脉栓塞术治疗，术后接受预防感染、预防癫痫发作、解痉、扩容等治疗。2019年7月3日，患者突发呕吐，急行头颅CT检查示其颅内出血破入脑室。当日患者即在急诊和全身麻醉状态下接受了侧脑室引流和Ommaya囊植入术，术后接受脑室外引流、预防感染、止血、脱水、扩容、营养神经等治疗。追问病史，知患者2015年4月因颅内畸形动、静脉破裂出血而接受保守治疗，主要后遗症为大、小便失禁；2016年6月又因颅内畸形动、静脉破裂出血而接受保守治疗，主要后遗症仍为大、小便失禁；2017年5月再次因颅内畸形动、静脉破裂出血而接受保守治疗，主要后遗症为左侧偏瘫。患者反复多次发生癫痫发作，治疗药物服用不规律，控制不佳，最近1次癫痫发作时间是2019年5月，持续约10 min，后自行缓解，现口服左乙拉西坦片2次/d、0.75 g/次治疗。 　　入院查体，见患者精神萎靡，嗜睡，定时、定向力、计算力和记忆力检测不能配合；饮水偶有呛咳，咽反射检查不能配合；双侧肩关节，左侧的肘关节、腕关节、掌指关节、指间关节和髋关节、膝关节、踝关节被动活动受限，余关节被动活动基本正常；四肢部分肌张力增高，改良的Ashworth分级，右侧屈肘肌为1+ 级，左侧的伸肘肌为3级、屈肘肌为1+ 级、屈腕肌和屈指肌均为2级，右侧上、下肢有自主活动，左侧上、下肢无明显自主活动；四肢感觉检查不能配合，四肢腱反射亢进，不能独坐、独站；洼田饮水试验不能配合；Brunnstrom分期评估不能配合；简易精神状态评价量表评估不能配合。患者住院期间无明显诱因下多次出现两眼上翻、烦躁、面色通红、呼吸急促症状，当时检测血压为（180 ～ 200）/（100 ～ 110）mmHg，心率为140 ～ 160次/min，体温为37.8 ～ 38.4 ℃。患者出现上述症状时其左上肢呈伸直强直状态，右上肢呈屈曲强直状态，强直状态持续时间较长，能达数小时，为患者翻身、移体时可诱发。给予酒石酸美托洛尔片25 mg鼻饲、地西泮注射液5 mg经静脉推注治疗，约10 min后患者的症状得以缓解。头颅CT检查未示患者有明显的新发病灶，其脑电图为异常脑电图，但未见痫样放电表现。后调整治疗药物为加巴喷丁片3次/d、0.1 g/次鼻饲，巴氯芬片3次/d、5 mg/次鼻饲，酒石酸美托洛尔片3次/d、25 mg/次鼻饲，艾司唑仑片每晚1 mg鼻饲，患者无类似症状再发作。
　　2 讨论
　　PSH是严重脑损伤后的一种并发症，有研究认为并发PSH患者的康复治疗效果会更差[6]。由于诊断标准不尽相同，国外报告的颅脑外伤后PSH的发生率在8% ～ 33%间[1]。PSH的发病机制目前尚未明确，认同度较高的两种学说为失联学说和兴奋/抑制率模型学说[7]，其中失联学说认为PSH为大脑兴奋性中枢失去皮质或皮质下结构控制后的释放现象，兴奋/抑制率模型学说则认为PSH为交感、副交感神经失平衡导致的交感神经活性增高。PSH的临床症状主要包括交感神经过度兴奋症状和运动症状，前者表现为高热、大汗淋漓、心率加快、呼吸急促、血压升高、瞳孔散大和烦躁不安等，后者中最为常见的是姿势异常如去大脑（皮质）强直以及肌张力增高、肢体痉挛或不自主抽搐等，两类症状均呈发作性，各种刺激皆可诱发，如康复训练、翻身护理、身体移动等，疼痛等有害刺激更易诱发。PSH无特异性影像学表现，脑电图上可见慢波活动性增强，但该表现无特异性。PSH也可能与弥漫性轴索损伤有关。Hinson等[8]指出，PSH患者的脑白质弥漫性损伤中断了其中枢自主神经的传出。Kirk等[9]的研究发现，对PSH患者进行MRI检查可见其存在脑深部结构、脑干和脑弥漫性轴索损伤。PSH极易被误诊为癫痫大发作，尤其在对既往有癫痫病史患者如本文病例2时，可根据诱发因素、生命体征、发作持续时间和终止方式、意识状况、脑电图表现等鉴别要点区分PSH与癫痫大发作。
　　1929年Wilder Penfield首次報告了PSH病例[10]，此后多次有研究者提出PSH的诊断标准，但迄今尚无统一的诊断标准。Fernández-Ortega等[11]于2006年提出了8条PSH诊断标准：①心动过速；②高血压；③呼吸急促；④意识水平降低；⑤肌肉强直；⑥发热；⑦多汗症；⑧瞳孔扩张。明确诊断为PSH必须具备以上8条标准中的5条，并排除其他原因或类似疾病。Baguley等[4]于2014年提出了PSH评估量表（Paroxysmal Sympathetic Hyperactivity Assessment Measure， PSH-AM）。PSH-AM由两部分组成，第一部分为临床特征评分，其指标值主要反映交感神经过度兴奋症状及其严重程度；第二部分为辅助诊断工具，用来评估PSH发作的可能性。PSHAM的出现量化了PSH诊断标准，提高了PSH诊断的准确性，但目前其尚缺乏前瞻性研究数据的支持。
　　PSH治疗的3个原则为避免诱发因素、缓解交感神经过度兴奋症状和减轻PSH发作对其他器官的影响程度。对PSH，目前尚无特异性的治疗方法，以对症治疗为主，所用药物[1， 12-14]主要包括：①β受体阻滞剂。如美托洛尔、普萘洛尔等，可通过拮抗神经递质和儿茶酚胺对β受体的激动作用，从而控制PSH发作的频率及其严重程度。②α2受体激动剂。如可乐定、右美托咪定等，可作用于去甲肾上腺素能神经的突出前膜而减少去甲肾上腺素的释放，产生降血压作用。③多巴胺D2受体激动剂。如溴隐亭等，可作用于多巴胺D2受体而降低体温调定点，具有促进发汗、降低血压的作用。④钙离子通道阻滞剂。如加巴喷丁等，具有降低肌张力、缓解躁动的作用。⑤B型γ-氨基丁酸受体激动剂。如巴氯芬等，具有降低体温和肌张力的作用。⑥苯二氮？类药物。如地西泮等，为A型γ-氨基丁酸受体激动剂，具有抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥、抗癫痫和中枢性肌肉松弛作用，可有效控制PSH发作。⑦阿片类药物。如吗啡等，可有效终止PSH发作。需指出的是，到目前为止，关于PSH治疗的文献多为病例报告及小样本量的病例研究，循证医学证据的等级偏低，尚未进行过前瞻性的临床随机、对照试验。在临床实践中，大多数患者接受的是多种药物的联合治疗。对本文2例患者，通过联合使用针对交感神经过度兴奋、运动症状和控制疾病发作的药物治疗，取得良好疗效。
　　对PSH，早期诊断、早期治疗至关重要，可避免继发性损害，而治疗越晚，患者的预后越差。在临床工作中，康复医师应警惕PSH的发生，尽可能做到早诊断、早治疗，以改善患者的预后。
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