输尿管结石行腔镜下碎石术后并发输尿管狭窄预防研究

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　　[摘要] 目的 探讨输尿管结石行腔镜下碎石术后并发输尿管狭窄的危险因素，并获得腔镜下碎石术后输尿管狭窄的预防对策。方法 方便选取该院泌尿外科98例输尿管结石患者（2017年1月—2019年6月間）纳入研究，对所有患者均进行腔镜（包括经尿道和经皮肾）下碎石术治疗，分析患者术后输尿管狭窄发生状况，并分析患者一般资发输尿管狭窄的危险因素。结果 患者术后输尿管狭窄发生率为7.14%，具体部位为：输尿管上段4例，输尿管中段1例，输尿管下段2例。术后并发输尿管狭窄患者中病程≥3个月、结石多发、结石长径>2 cm、结石嵌顿、手术时间≥90 min、术后输尿管严重损伤、术前并发感染发生率100.0%、85.7%、57.1%、85.7%、57.1%、85.7%、57.1%与无狭窄患者54.9%、30.8%、11.0%、28.6%、19.8%、24.2%、16.5%相比更高，差异有统计学意义（χ2=5.333，P=0.021;χ2=8.661，P=0.003;χ2=11.487，P=0.003;χ2=8.940，P=0.003;χ2=5.212，P=0.022;χ2=12.062，P=0.000;χ2=6.875，P=0.009）。实施多因素分析，病程≥3个月、结石多发、结石长径>2 cm、结石嵌顿、手术时间≥90 min、术后输尿管严重损伤、术前并发感染是术后并发输尿管狭窄发生的独立危险因素。结论 输尿管结石行腔镜下碎石术后并发输尿管狭窄的危险因素较多，涉及病程长、结石多发、结石过大、结石嵌顿、手术时间过长、术后输尿管严重损伤、术前并发感染等，因此在患者手术治疗过程中需对具备以上因素患者进行重点干预，积极预防术后输尿管狭窄。
　　[关键词] 输尿管结石;腔镜下碎石术;输尿管狭窄;危险因素;预防
　　[中图分类号] R699          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）12（c）-0082-03
　　Prevention of Ureteral Stricture after Ureteral Calculi under Endoscopic Lithotripsy
　　XIE Tu-sheng
　　Department of Urology， Jiashi Hengxin Hospital， Wuxi， Jiangsu Province， 214000 China
　　[Abstract] Objective To investigate the risk factors of ureteral stricture after ureteral calculi after laparoscopic lithotripsy， and to obtain preventive measures for ureteral stricture after laparoscopic lithotripsy. Methods Convenient selected ninety-eight patients with ureteral calculi（January 2017 to June 2019） were enrolled in the study. All patients underwent laparoscopic （including transurethral and percutaneous renal） lithotripsy. The incidence of postoperative ureteral stricture was analyzed， and the risk factors for general ureteral stricture were analyzed. Results The incidence of postoperative ureteral stricture was 7.14%. The specific sites were： upper ureter in 4 cases， middle ureter in 1 case， and lower ureter in 2 cases. In patients with postoperative ureteral stricture， the course of disease was ≥3 months， multiple stones， long diameter >2 cm， stone incarceration， operative time ≥90 min， severe ureteral injury， preoperative infection rate of 100.0%， 85.7%， 57.1%， 85.7%， 57.1%，85.7% and 57.1% were higher than 54.9%， 30.8%， 11.0%， 28.6%， 19.8%， 24.2%，16.5%，85.7% and 57.1% of patients without stenosis， and the difference was statistically significant（χ2=5.333， P=0.021; χ2=8.661， P=0.003; χ2=11.487， P=0.003; χ2=8.940， P=0.003; χ2= 5.212， P=0.022; χ2=12.062， P=0.000; χ2=6.875， P=0.009）. Multivariate analysis， duration of disease ≥ 3 months， multiple stones， long diameter > 2 cm， stone incarceration， operative time ≥ 90 min， postoperative ureteral injury， preoperative infection were independent risk factors for postoperative ureteral stricture. Conclusion There are many risk factors for ureteral stricture after ureteral calculi after laparoscopic lithotripsy， which involves long course of disease， multiple stones， excessive stones， incarcerated stones， excessive operation time， severe ureteral injury， and preoperative infection. Etc. Therefore， in the course of surgical treatment of patients， it is necessary to carry out key interventions for patients with the above factors， and actively prevent postoperative ureteral stricture. 　　[Key words] Ureteral calculi; Endoscopic lithotripsy; Ureteral stricture; Risk factors; Prevention
　　輸尿管结石是常见的结石类型，输尿管结石发生后将导致患者出现明显的绞痛、血尿等症状，并且严重时将导致患者出现尿路感染、尿路梗阻等状况，严重时将导致肾积水，影响肾功能，对患者生命安全和生活质量均会造成明显影响[1]。目前临床对于输尿管结石的治疗方式较多，可实施体外冲击波碎石、开放手术取石、内镜下取石等，体外冲击波碎石极易出现一次性碎石不成功，反复碎石状况;开放性手术治疗创伤较大，术后并发症风险较高，影响预后。目前腔镜技术显著进步，其在输尿管结石治疗中的应用逐渐增多，该术式治疗取石效果良好，且可达到微创特点，更利于术后恢复[2-3]。但腔镜手术仍属于侵入性操作，治疗过程中仍会引起输尿管不同程度的损伤，甚至导致术后输尿管狭窄的发生。输尿管狭窄是输尿管结石术后较为常见的并发症类型，输尿管狭窄发生后将会影响患者正常排尿功能，严重时可引起肾积水、肾功能减退、肾萎缩等，并会增加输尿管结石复发风险，影响预后。因此积极预防患者术后输尿管狭窄的发生在改善患者预后中具有重要意义。因此该研究对该院泌尿外科98例输尿管结石患者（2017年1月—2019年6月间）腔镜下碎石术后输尿管狭窄发生状况及其危险因素进行了分析，以期为患者术后输尿管狭窄的预防对策制定提供依据。现报道如下。
　　1  资料与方法
　　1.1  一般资料
　　方便选取该院泌尿外科98例输尿管结石患者纳入研究。患者年龄20～69岁，平均年龄（44.23 ±9.53）岁;性别分布：男：女为67：31;病程5 d～6年，平均病程（6.76±1.33）个月;结石最大径0.42～2.54 cm，平均最大径（1.52±0.42）cm;结石部位：上段：中段：下段为40：22：36;结石分布状况：单发：多发为78：20;手术方案：气管插管全麻或静脉全麻下行腔镜（包括经尿道和经肾）下钬激光碎石术。课题经伦理委员会批准通过。
　　纳入病例：实施超声检查、CT检查、静脉泌尿系造影检查等诊断为输尿管结石患者;存在手术指征，且实施腔镜下钬激光碎石治疗者;一般资料完整者;年龄20～69岁者;患者及家属术前了解并签署知情同意书;意识清晰者。排除病例：实施其他方式治疗者;哺乳者;孕产妇;存在其他部位结石疾病者;其他严重组织、器官、系统病变者;精神障碍者;治疗配合度较差者;中途退出研究者;术中出现输尿管破裂者;原发性输尿管狭窄者;先天性输尿管狭窄者。
　　1.2  方法
　　对所有患者均进行腔镜下碎石术治疗，患者实施气管插管全麻或静脉全麻，在截石位或者斜侧卧位下实施碎石术。缓慢置入德国STORZ电子输尿管镜，确定结石部位、大小等信息。对患者实施腔镜下钬激光碎石术治疗，先使用钬激光对结石中央向周边逐渐粉碎处理，保证碎石后结石直径<2 mm。在结石粉碎后检查是否存在息肉状况，对存在息肉者实施息肉切除。若患者存在结石嵌顿，需先将包裹组织切开，再实施碎石术。术后将较大结石钳夹取出，将小结石不处理，通过术后增加饮水促进结石排出。术后为患者留置双J管，留置2～4周，若存在术中输尿管损伤，则将双J管留置时间适当延长。
　　1.3  观察指标
　　①分析患者术后输尿管狭窄发生状况。②分析患者术后并发输尿管狭窄的危险因素。分析患者性别、年龄、病程、术前是否合并泌尿道染，结石部位、结石分布状况、结石长径、结石嵌顿状况、合并息肉状况、治疗术式、术中输尿管损伤程度、手术时间长短、双J管留置时间等，实施单因素和多因素分析，总结危险因素。
　　1.4  统计方法
　　用SPSS 22.0统计学软件处理数据，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，多因素分析使用Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2  结果
　　2.1  患者术后输尿管狭窄发生状况分析
　　98例患者术后发生输尿管狭窄7例，输尿管狭窄发生率为7.14%。患者均在双J管拔除后出现不同程度的腰背疼痛症状，对患者实施CT、静脉泌尿系造影、超声检查等发现无结石梗阻状况，肾脏出现明显积水，实施输尿管镜探查确诊存在输尿管狭窄，具体狭窄部位为：输尿管上段4例，输尿管中段1例，输尿管下段2例。
　　2.2  患者术后并发输尿管狭窄的危险因素分析
　　术后并发输尿管狭窄患者中病程≥3个月、结石多发、结石长径>2 cm、结石嵌顿、手术时间≥9 0min、术后输尿管严重损伤、术前并发感染发生率与无狭窄患者相比更高，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3  术后并发输尿管狭窄的多因素分析
　　实施多因素分析，病程≥3个月、结石多发、结石长径>2 cm、结石嵌顿、手术时间≥90 min、术后输尿管严重损伤、术前并发感染是术后并发输尿管狭窄发生的独立危险因素。见表2。
　　3  讨论
　　输尿管狭窄是输尿管镜碎石术后较为常见的并发症类型，输尿管狭窄的发生将直接影响患者术后恢复状况，需进行积极预防。该研究发现患者术后并发输尿管狭窄的危险因素较多，可涉及以下因素：①病程长：出现输尿管狭窄者病程≥3月者发生率达100.0%，病程较长患者结石在输尿管内停留时间过长，会导致输尿管黏膜炎性刺激时间更长，更易导致黏膜增生，导致狭窄风险高。②结石多发：多发结石治疗时黏膜损伤风险更高，使术后狭窄风险高。③结石过大：结石过大会导致输尿管梗阻、肾积水等状况，且碎石难度更大，输尿管风险更高。④结石嵌顿：该研究中术后并发输尿管狭窄患者中结石嵌顿发生率85.7%与无嵌顿患者28.6%相比更高，王俊等人[4]的研究中并发输尿管狭窄中结石嵌顿率60.0%也显著高于无嵌顿患者25.3%相比更高，与该研究结果一致。分析原因是结石嵌顿后极易导致输尿管水肿，且碎石过程难度较大，部分患者需将结石外包裹组织切开，再实施碎石，会增加患者输尿管黏膜损伤，引起患者术后感染、出血、瘢痕形成风险高，输尿管狭窄风险高。⑤手术时间过长：此类患者碎石难度更大，因此对输尿管损伤风险更高。⑥术后输尿管严重损伤：术后存在输尿管严重损伤时更易发生输尿管粘连，引起狭窄[5]。⑦术前并发感染：并发感染患者炎症反应更为明显，术后输尿管损伤部位极易在炎症影响下出现粘连、狭窄。 　　目前针对输尿管狭窄状况，需及早实施手术扩张输尿管，或将狭窄段切除，以免导致肾功能出现损害[6-7]。针对输尿管镜碎石术后并发输尿管狭窄状况，可从以下几点实施干预：①加强术前检查：目前及时明确患者结石大小、嵌顿状况、结石分布状况、病程、感染状况，并了解输尿管水肿、梗阻、肾积水状况等，根据患者实际状况制定针对性手术方案，规范术中操作，尽可能减少输尿管黏膜损伤;②加强术前泌尿道感染控制：对于术前并发泌尿道感染患者，需及时采取药物治疗控制感染状况，尽可能在感染控制后再实施手术治疗，以降低输尿管狹窄风险;③加强操作者技术培训：定期组织操作者进行输尿管镜碎石术相关操作标准和流程的学习，使操作者熟练掌握各项操作技术，避免操作者因经验或技术不足导致输尿管损伤;④术后延长双J管置留时间：术后对于出现输尿管黏膜损伤患者，可将双J管置留时间适当延长，以促进损伤修复，降低输尿管狭窄发生风险[8]。
　　综上所述，输尿管结石行输尿管镜碎石术后并发输尿管狭窄的危险因素较多，涉及病程长、结石多发、结石过大、结石嵌顿、手术时间过长、术后输尿管严重损伤、术前并发感染等，因此在患者手术治疗过程中需对具备以上因素患者进行重点干预，积极预防术后输尿管狭窄。
　　[参考文献]
　　[1]  艾合买提·艾买尔，周萍，李九智，等.逆行输尿管镜与经皮肾微造瘘输尿管镜碎石治疗输尿管上段结石的效果观察[J].临床研究，2017，25（5）：35-36.
　　[2]  严友纪，周家杰，杨光华，等.新型改良旁置输尿管导管在输尿管镜钬激光碎石术中的应用研究[J].国际外科学杂志，2018，45（9）：600-602.
　　[3]  王科，杨丽丽.输尿管镜碎石术后辅助中药排石饮治疗输尿管结石的疗效分析[J].临床研究，2017，25（5）：164，166.
　　[4]  王俊，郭志新，吴洪磊，等.输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石并发输尿管狭窄的危险因素分析[J].临床泌尿外科杂志，2018，33（7）：532-536.
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　　[6]  王向阳，姬彤宇，单磊.输尿管镜下逆行球囊扩张术治疗输尿管狭窄83例临床分析[J].临床泌尿外科杂志，2017，32（3）：200-204.
　　[7]  陈华，刘泰荣，宋乐明，等.腹腔镜手术治疗钬激光碎石术后输尿管狭窄的疗效观察[J].中华泌尿外科杂志，2018，39（3）：218-221.
　　[8]  陈俊泳，韩耕宇，徐雅，等.输尿管镜碎石术并发症的预防和处理[J].浙江临床医学，2016，18（6）：1014-1015，1018.
　　（收稿日期：2019-09-25）
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