持续质量改进在提高糖尿病患者胰岛素治疗依从性中的应用

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　　【摘要】 目的 探讨持续质量改进在提高糖尿病患者胰岛素治疗依从性中的应用效果。方法 90例糖尿病患者， 随机分为对照组和观察组， 各45例。对照组采用常规健康教育方法， 观察组在对照组的基础上组建持续质量改进团队， 通过PDCA四步法加强胰岛素治疗的管理。比较两组患者干预后的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h PBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）水平及胰岛素治疗的依从性。结果 干预后， 观察组患者的FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、TC水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。观察组患者的胰岛素正确使用、准确胰岛素剂量、准确注射次数、注射部位定时轮换、按时进餐依从性分别为88.9%、86.7%、80.0%、82.2%、84.4%， 均高于对照组的57.8%、66.7%、60.0%、62.2%、64.4%， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。结论 持续质量改进可以提高糖尿病患者胰岛素治疗的依从性， 提高血糖控制水平。
　　【关键词】 持续质量改进;PDCA;糖尿病;依从性;健康教育
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.084
　　糖尿病已成为我国当前面临的最严重的公共健康问题。据统计， 中国糖尿病患者居世界首位， 达1.096亿[1]。糖尿病， 尤其是糖尿病并发症， 不仅给患者造成极大的痛苦， 也给患者家庭和社会带来巨大的经济损失[2]。规范化强化胰岛素注射治疗技术可以减少糖尿病肾病、糖尿病足及糖尿病视网膜病变等并发症的发生， 减少医疗成本， 降低致残率和死亡率[3]。然而， 我国糖尿病患者对胰岛素治疗依从性尚不如人意。研究显示[4]， 约1/2以上糖尿病患者存在不同程度的胰岛素治疗依从性低下， 从而影响血糖控制的水平和治疗效果， 甚至导致严重并发症发生。因此， 对糖尿病患者采取积极有效的健康教育提高糖尿病患者胰岛素治疗的依从性， 对延缓疾病进展显得尤为重要。持续质量改进（CQI）是在全面质量管理基础上发展的， 它以系统理论为基础， 强调持续的全程质量管理， 在注重终末质量的同时更注重过程管理、环节控制的一种新型质量管理理论， 是广泛应用于质量管理的标准化、规范化、系统化、科学化的管理体系[5]。本研究采用持续质量改进提高糖尿病患者胰岛素治疗依从性， 取得了较好的效果， 现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取2017年1月～2018年12月在本院内分泌科门诊就诊的90例糖尿病患者。所有患者均符合1999年WHO糖尿病诊断标准， 接受胰岛素强化治疗， 患者理解能力正常基本沟通， 无严重糖尿病并发症。排除标准：合并严重感染或心肝肾功能不全者;有明显精神障碍或无法沟通者。随机分为对照组和观察组， 各45例。观察组男29例， 女16例;年龄32～69岁， 平均年龄（52.26±10.48）岁;文化程度：小学6人例， 初中18例， 高中及以上21例。对照组男30例， 女15例;年龄25～69岁， 平均年龄（51.97±9.97）岁;文化程度：小学11例， 初中9例， 高中及以上25例。两组患者的性别、年龄、文化程度等一般资料比较， 差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
　　1. 2 方法 对照组采用常规健康教育方法。观察组在对照组的基础上组建持续质量改进团队， 通过PDCA四步法， 即计划、实施、检查、处理， 加强胰岛素治疗的管理， 具体如下。
　　1. 2. 1 组建持续质量改进团队 持续质量改进团队由内分泌科主任、护士长为负责人， 糖尿病门诊医生2名及护士1名为主体， 并与内分泌科普通医生及病房护士联合， 组成持续质量改进团队， 对糖尿病门诊就诊患者进行持续、动态、综合管理， 并由专职护士随访12个月。
　　1. 2. 2 存在问题的调查及分析 研究显示[6]， 老年人是糖尿病的高发人群， 其发病率呈逐年上升趋势， 严重影响患者的身心健康和生活质量， 并给个人、家庭和社会带来巨大的经济负担。目前存在的主要问题有：①大量糖尿病患者未得到规范化的管理， 胰岛素治疗依从性低下。②门诊糖尿病患者对糖尿病并发症和胰岛素使用不良反应知之甚少， 缺乏专业监测和指导。针对这一现象， 本科开设了糖尿病专科门诊， 并将持续改进的方法应用于提高糖尿病患者胰岛素治疗的依从性。
　　1. 2. 2. 1 计划阶段（P） 持续质量改进小组成员通过查阅文献和相关资料， 明确提高胰岛素治疗依从性对血糖控制的意义和重要性。通过问卷调查患者胰岛素治疗依从性的影响因素并制定针对性干预策略， 在实施过程中根据患者的实际情况随时调整。
　　1. 2. 2. 2 实施阶段（D） ①提供胰岛素治疗使用手册， 包括胰岛素制剂种类、剂量选择、注射模式和胰岛素储存， 注射部位轮换， 胰岛素治疗的副作用， 遵医嘱定时监测血糖和定期复查等。②鼓励患者参与自我管理， 从糖尿病并发症的危害性入手， 强调坚持胰岛素治疗， 坚持适当运动和合理饮食。③定期和患者沟通， 包括电话随访、上门随访及微信等， 指导和督促患者提高注射技能。
　　1. 2. 2. 3 检查阶段（C） 每次随访检查患者胰岛素治疗的执行情况， 检查患者空腹及餐后2 h血糖改善情况， 以及治疗期间有无发生高血糖和低血糖现象、三餐饮食是否合理， 血糖自我监测频率是否符合要求等。
　　1. 2. 2. 4 处理阶段（A） 针对患者存在的问题进一步分析反馈， 查找原因， 制定下一步护理目标和具体措施， 重新开始新一轮PDCA循环， 整个治疗过程进行控制和监督。
　　1. 3 觀察指标 ①干预12个月后测量患者血糖及生化指标（FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、TC）水平， 评估血糖控制效果。②胰岛素治疗依从性， 包括5个方面：胰岛素正确使用、准确胰岛素剂量、准确注射次数、注射部位定时轮换、按时进餐。 　　1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组干预后血糖指标及生化指标比较 干预后， 观察组患者的FBG、2 h PBG、HbA1c、TG、TC水平均低于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　2. 2 两组干预后胰岛素治疗依从性比较 干预后， 观察组患者的胰岛素正确使用、准确胰岛素剂量、准确注射次数、注射部位定时轮换、按时进餐依从性均高于对照组， 差异均具有统计学意义 （P<0.05）。见表2。
　　3 讨论
　　3. 1 持续质量改进可提高糖尿病患者胰岛素治疗的依从性 本研究结果显示， 引入PDCA循环持续质量改进， 通过持续质量改进团队全程、延续护理健康宣教后， 观察组患者胰岛素治疗依从性明显高于对照组， 说明对糖尿病胰岛素治疗患者实施PDCA循环持续质量改进可以明显提高患者胰岛素治疗依从性， 从而减少患者血糖的波动， 延缓和减少并发症的发生。门诊糖尿病患者由于缺乏专人监督和管理， 加之对胰岛素注射治疗相关知识存在误解， 社区医疗资源存在严重不足， 因而导致患者胰岛素注射的依从性低下。持续质量改进团队从原因、过程、结果同时入手， 通过发现问题、查找原因、制定策略、实施计划、检查反馈， 形成管理、控制、监测一体化的护理管理模式， 严格执行各项护理措施并检查反馈， 根据分析结果进入新一轮循环， 促使患者加强自我监测， 不断提高自我管理能力， 提高治疗依从性。
　　3. 2 持续质量改进有利于控制患者血糖及生化指标 糖尿病是一种以慢性高血糖为特点的内分泌代谢性疾病， 其病程长， 需要终身服药和治疗。常规健康教育只是被动地把知识灌输给患者， 并未使患者树立健康信念， 形成健康行为， 主动参与疾病的管理， 患者对糖尿病的防治知识、并发症的处理、自我管理、健康饮食、胰岛素的使用效果欠理想。将PDCA循环持续质量改进引入到糖尿病患者的健康教育中， 持续质量改进小组从疾病知识、健康生活方式、健康信念、健康行为等多方面进行调节， 不断改进优化护理干预方案， 循环往复， 大大增强了健康教育的效果， 不断提高患者的自我健康意识和主动防控能力， 胰岛素治疗依从性明显提高， 从而减少和延缓并发症的发生。
　　综上所述， 通过持续质量改进采用PDCA循环管理对糖尿病胰岛素治疗患者实施个体化、专业化、连续性健康教育， 能提高患者胰岛素治疗的依从性， 改善患者血糖及生化检查值， 减少糖尿病并发症的发生和发展， 促使护理质量不断持续改进， 医院护理效果大大提升。
　　参考文献
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　　[5] 徐睿， 崔文英， 尹道馨， 等. 持续质量改进在提高慢性肾脏病患者低蛋白饮食依从性中的应用.中华护理杂志， 2013， 48（9）：787-788.
　　[6] 陈小紅， 印红兰. 个体化健康教育对老年糖尿病患者胰岛素注射依从性的影响.中西医结合护理， 2016， 2（10）：49-52.
　　[收稿日期：2020-01-02]
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