FMEA护理管理模式下新生儿经腋静脉、肘静脉进行PICC置管的效果

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　　 【摘要】 目的：觀察失效模式和效果分析（failure mode and effect analysis，FMEA）护理管理模式下新生儿经腋静脉、肘静脉进行外周穿刺中心静脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）的应用效果。方法：以笔者所在医院新生儿科2017年1-12月收治的经腋静脉、肘静脉PICC置管的35例新生儿作为对照组，以2018年1月-2019年3月收治的经腋静脉、肘静脉PICC置管的31例新生儿作为观察组。对照组患儿给予常规风险管理护理模式，观察组患儿给予FMEA护理管理模式。比较两组患儿失效模式优先风险数值及PICC一次置管成功率、导管相关感染发生率与家属护理满意度。结果：无菌操作不规范、操作规程欠缺、置管技术不熟练、导管维护技术不规范等4项失效模式PRN值由对照组的336、240、392、378分别降低至观察组的96、75、100和36。观察组患儿一次置管成功率显著高于对照组，而PICC相关感染发生率显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组家属护理满意度为（91.25±4.72）分，高于对照组的（78.67±7.12）分，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：FMEA护理管理模式能够针对新生儿经腋静脉、肘静脉PICC置管的风险因素进行分析和改进，显著降低PICC相关感染发生率，提高输液安全。
　　 【关键词】 失效模式和效果分析 腋静脉 肘静脉 外周穿刺中心静脉导管
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.29.056 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）29-0-03
　　 [Abstract] Objective： To compare the application effect of peripherally inserted central catheters （PICC） in axillary vein and elbow vein of newborn under failure mode and effect analysis （FMEA） nursing management mode. Method： A total of 35 neonates with axillary vein and elbow vein PICC catheterization admitted in the neonatology department of the our hospital from January to December 2017 were selected as the control group， and 31 neonates with axillary vein and elbow vein PICC catheterization admitted from January 2018 to March 2019 were selected as the observation group. The control group was given routine risk management nursing mode， while the observation group was given FMEA nursing management mode. The priority risk ??value of failure mode， success rate of PICC catheterization， incidence of catheter-related infection and family nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： The PRN values ??of four failure modes， such as non-standard aseptic operation， lack of operation procedures， unskilled catheterization techniques， and non-standard catheter maintenance techniques， were reduced from 336， 240， 392， and 378 in the control group to 96， 75 ，100 and 36 in the observation group， respectively. The success rate of one-time catheterization in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the incidence of PICC-related infection was significantly lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction of the family in the observation group was （91.25±4.72） points， which was higher than （78.67±7.12） points in the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The FMEA nursing management mode can analyze and improve the risk factors of PICC catheterization in axillary vein and elbow vein in neonates， significantly reduce the incidence of PICC-related infection and improve the safety of infusion. 　　 [Key words] Failure mode and effect analysis Axillary vein Elbow vein Peripherally inserted central catheters
　　 First-author’s address： Mindong Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Fu’an 355000， China
　　 外周穿刺中心靜脉导管（peripherally inserted central catheters，PICC）在新生儿救治中发挥着重要作用，能够减轻反复穿刺造成的疼痛，减轻药物引起的组织水肿、瘢痕、坏死和挛缩[1]。但PICC也存在一定缺点，其中最为常见的就是导管相关性感染、PICC置管失败、移位，而这些问题在早期均可预防或者避免[2-3]。失效模式和效果分析（failure mode and effect analysis，FMEA）属于前瞻性的风险管理分析模式，最早应用于航空工业中的阿波罗任务，近年来在临床医学检验、静脉输注、气管插管等医疗活动中被广泛应用[4-6]。笔者所在医院新生儿科于2018年1月在新生儿经腋静脉、肘静脉PICC置管中护理中引入FMEA，取得了良好效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 以笔者所在医院新生儿科2017年1-12月收治的经腋静脉、肘静脉PICC置管的35例新生儿为对照组，2018年1月-2019年3月收治的经腋静脉、肘静脉PICC置管的31例新生儿为观察组。纳入标准：（1）经临床诊断需行经静脉PICC置管;（2）生命体征稳定、各项指标正常。排除标准：（1）存在PICC置管禁忌证;（2）合并有其他严重疾病。对照组男16例，女19例;胎龄28～39周，平均（32.27±2.39）周;早产儿29例，足月儿6例;出生体重830～2 310 g，平均（1 795.65±421.87）g;经腋静脉PICC置管12例，经肘静脉PICC置管23例。观察组男17例，女14例;胎龄26～38周，平均（31.14±2.31）周;早产儿22例，足月儿9例;出生体重940～3 047 g，平均（1 647.42±431.55）g;经腋静脉PICC置管9例，经肘静脉PICC置管22例。两组患儿性别、胎龄、出生体重等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。
　　1.2 方法
　　 对照组患儿给予常规风险管理护理模式，主要包括病情监护、家属健康教育和其他一般护理。观察组患儿给予FMEA护理管理模式，具体如下。
　　1.2.1 选择研究项目并组建团队 成立由笔者所在科PICC专科护士牵头，具有大专以上学历且有新生儿PICC护理经验的护士组成FMEA小组，由护士长担任组长。小组所有成员均接受系统FMEA知识培训。经小组全员讨论并投票确定研究项目和目标是“PICC相关感染率降低≥50%”。
　　1.2.2 绘制流程图 FMEA小组召开头脑风暴会议，对研究的内容绘制流程图。将可能引起PICC相关感染的因素一一罗列，再按照操作流程制作流程图，可分为评估/测量→物品准备→消毒→穿刺置管→固定→定位，逐一分析每个步骤中可能导致PICC相关感染的因素，即失效模式，最后重新制作操作流程。
　　1.2.3 发现潜在失效模式并确定其影响 FMEA小组成员采用头脑风暴法查找流程的各个环节，系统可能出现的失效模式及失效可能引发的不良后果，并寻找引起上述失效模式的原因。
　　1.2.4 确定失效模式的优先级 确定严重度、频度、探测度的评分分值，每项分值0～5分。对每一个失效模式进行评估打分，通过计算风险值PRN进行排序，PRN=S（严重度）×O（频度）×D（探测度）。
　　1.2.5 确认失效模式的根本原因 按照风险系数排序，确定优先处理的失效模式并寻找根因，PRN值越高说明该失效模式最亟待解决，相反PRN值越低说明因该失效模式引起的风险越小。
　　1.2.6 评估结果并制定改善措施 根据导致失效模式的原因重新设计流程，新流程的目标是尽一切可能消除或降低失效的发生率。根据FMEA小组成员列出的所有失效模式，选择其中PRN值最高的4个失效模式分析其影响因素，制订改善措施，见表1。
　　1.2.7 新流程的应用及监测评估 在护理过程中应用新的流程并贯彻执行改善措施，在实施过程中不断完善流程、监测其有效性。通过实施新流程后，重新对其风险系数打分。有效则固化和推广。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 比较两组患儿失效模式PRN值及PICC一次置管成功率、导管相关感染发生率与家属护理满意度。护理满意度采用自制调查问卷表进行，分值0～100分，分值越高表示患儿家属对护理越满意。
　　1.4 统计学处理
　　 本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患儿PRN值比较
　　 无菌操作不规范、操作规程欠缺、置管技术不熟练、导管维护技术不规范等4项失效模式PRN值由对照组的336、240、392、378分别降低至观察组的96、75、100和36，见表2。
　　2.2 两组患儿一次置管成功率比较
　　 观察组患儿一次置管成功率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3 两组患儿PICC相关感染发生率比较
　　 观察组患儿PICC相关感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。 　　2.4 两组患儿家属护理满意度比较
　　 观察组患儿家属护理满意度评分为（91.25±4.72）分，对照组患儿家属护理满意度评分为（78.67±7.12）分，两组比较差异有统计学意义（t=8.343，P=0.000）。
　　3 讨论
　　 FMEA是分析某一过程中可能发生的缺陷，以及可能因此产生的不良结果，通过采取必要措施消除以上缺陷和结果的一种系统、持续的活动，属于前瞻性和预防性的风险管理分析及改进模式[7-8]。
　　 PICC技术在新生儿科临床中的开展为新生儿尤其是极低出生体重儿的成功救治开辟了循环通路，但在PICC普及过程中与其相关的并发症逐渐显露并受到关注，主要包括导管堵塞、外渗、导管相关性感染、静脉炎、血栓形成等[9]。其中，PICC相关性感染是最常见的并发症，可引起非计划性拔管，住院时间延长，费用增多，严重者可发生肢体坏疽、休克等[10]。本研究将FMEA应用于降低新生儿PICC置管相关感染的预防中，通过小组成员头脑风暴获得可能引起感染的风险因素，并通过计算PRN值发现置管技术不熟练、导管维护技术不规范、无菌操作不规范和操作规程欠缺是造成感染的最主要因素。根据发现的主要危险因素提出针对性改进措施并加以贯彻执行，显著提高了新生儿PICC护理质量和安全。本研究结果表明，无菌操作不规范、操作规程欠缺、置管技术不熟练、导管维护技术不规范等4项失效模式PRN值由实施前的336、240、392、378分别降低至实施后的96、75、100和36，实施后患儿一次置管成功率和家属护理满意度显著提高，PICC相关感染发生率显著降低（P<0.05）。与金丽等[11-12]研究结论一致。
　　 综上，FMEA护理管理模式能够针对新生儿经腋静脉、肘静脉PICC置管的风险因素进行分析和改进，显著降低PICC相关感染发生率，提高输液安全，在临床上有推广价值。
　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-05-22） （本文编辑：桑茹南）
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