运动平板试验诱发室性心律失常在冠心病诊断中的应用价值 ?

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　　 【摘要】 目的：探索运动平板试验诱发室性心律失常在冠心病诊断中的应用价值。方法：选取2015年6月-2019年4月在笔者所在医院行平板运动试验诱发室性心律失常患者68例。所有患者在平板运动试验后再进行冠状动脉造影。观察平板运动结果对冠心病诊断的敏感性与特异性;对比分析平板运动试验诱发室性心律失常在冠状动脉造影阳性患者与阴性中的表现。结果：平板运动试验对诊断冠心病的敏感性、特异性、假阳性率和假阴性率分别为87.8%、85.2%、14.8%和12.2%。冠状动脉造影阳性患者中频发、多源、成对室早发生率及短阵室速发生率显著高于阴性患者，且差异有统计学意义（P<0.05）。结论：运动平板试验可诱发室性心律失常，发现隐性的心肌缺血情况，其诱发的频发、多源、成对室早及短阵室速等可以作为冠心病诊断的参考依据。
　　 【关键词】 运动平板试验 冠状动脉造影 冠心病 心律失常
　　 [Abstract] Objective： To explore the value of ventricular arrhythmia which induced by treadmill exercise test in the diagnosis of coronary heart disease. Method： A total of 68 patients with ventricular arrhythmia induced by treadmill exercise test in our hospital from June 2015 to April 2019 were selected. All patients were underwent coronary angiography after treadmill exercise test. The sensitivity and specificity of treadmill exercise test in the diagnosis of coronary heart disease were observed and the manifestations of ventricular arrhythmia induced by treadmill exercise test in patients with positive and negative coronary angiography were analyzed. Result： The sensitivity， specificity， false positive rate and false negative rate of treadmill exercise test in the diagnosis of coronary heart disease were 87.8%， 85.2%， 14.8% and 12.2% respectively. The incidence of frequent， multi-source， paired premature ventricular tachycardia and paroxysmal ventricular tachycardia in patients with positive coronary angiography were significantly higher than those in patients with negative coronary angiography （P<0.05）. Conclusion： Exercise treadmill test can induce ventricular arrhythmia and detect occult myocardial ischemia. Frequent， multi-source， paired ventricular premature and short paroxysmal ventricular tachycardia induced by treadmill exercise test can be used as a reference for the diagnosis of coronary heart disease.
　　 冠心病（coronary heart disease，CHD）在心血管系統疾病中是最为常见的类型，在中老年人群中发病率较高。有研究表明，全世界每年总死亡人数中有1/5是由于心血管系统疾病原因死亡，严重威胁人类的身心健康与生命安全[1]。如此高的占比也越来越引起全球医学界对其的关注度。目前来说，对于冠心病的防治，普遍认为早期诊断意义更大。但是冠心病在其病理发生发展过程中比较缓慢，尤其在发病早期，临床诊断上难以发现[2-3]。在冠心病诊断中，以冠状动脉造影为其诊断“金标准”，但其弊端在于技术要求难度大、价格高、禁忌证多等[4];而平板运动试验（treadmill exercise test，TET）近年来以其操作简单、价格优廉、可重复性及无创性等优点被越来越广泛应用于临床诊断[4-5]。本文通过研究TET诱发室性心律失常在冠心病诊断中的价值，为临床提供诊断参考依据。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2015年6月-2019年4月自愿参与本试验设计研究且平板运动试验诱发室性心律失常68例患者。其中男51例，女17例，年龄28～72岁，平均（52.4±6.2）岁。纳入标准：（1）有胸痛、胸闷、气短乏力、心悸等表现，结合既往病史分析均疑似为冠心病;（2）年龄≥18岁;（3）依从性高。排除标准：（1）肾脏、肝脏、脑、血管等其他器官或系统严重疾病患者;（2）精神病或意识障碍;（3）恶性肿瘤;（4）严重心律失常、心功能不全及先天性心脏病。本研究经笔者所在医院伦理委员会批注且支持开展。患者及其家属对本研究知情且签署自愿参与同意书。 　　1.2 方法
　　 采用美国GE公司生产的GE-T2100运动平板试验仪器进行运动平板试验。对患者采用Bruce方案行次级量平板运动试验。患者在运动前均记录血压;运用Mason-Likar肢体导联系统分别放置上肢导联与胸前导联电极片，运动前常规记录卧位、立位12导联心电图。试验中全程检测记录患者血压及导联心电图变化，自动记录存储心律失常并打印心电图。出现以下情况则终止本次运动：（1）达到目标心率;（2）出现中度或重度心绞痛;（3）出现晕眩、昏厥等中枢神经系统症状表现;（4）出现ST段缺血型压低或抬高0.2 mV;（5）收缩压下降>10 mm Hg且伴有其他缺血情况;（6）室性心动过速并持续性发生;（7）患者要求终止运动。运动后观察5～10 min，并每隔1 min记录患者心电图。
　　 平板運动试验结束后均行冠状动脉造影：患者平躺，麻醉师对预穿刺点进行局部麻醉，采用Judkins法穿刺右股动脉，成功穿刺后，置入动脉鞘管给予造影剂，进行多方位造影。
　　1.3 检测指标及评价标准
　　 以冠状动脉造影结果为金标准，观察TET对冠心病结果的敏感度、特异性、假阳性率、假阴性率;对比冠状动脉造影阳性患者与阴性患者被诱发室性心律失常的表现（偶发室早，频发、多源、成对室早及短阵室速）。
　　 TET阳性标准：（1）运动中或运动后出现典型心绞痛症状;（2）运动中或运动后心电图有ST段明显变化，如下斜型下移超0.1 mV并持续时间≥2 min的表现;（3）运动中或运动后出现恶性心律失常。
　　 冠状动脉造影判断标准：以至少1支主要冠状动脉或其主要分支狭窄≥50%定性为阳性，狭窄<50%定性为阴性。
　　 敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%。特异性=真阴性/（真阴性+假阳性）×100%。假阳性率=假阳性/（假阳性+真阴性）×100%。假阴性率=假阴性/（假阴性+真阳性）×100%。
　　1.4 统计学处理
　　 记录收集试验数据，采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行处理，计量资料使用（x±s）表示，进行t检验;计数资料使用率（%）表示，进行字2检验;P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 平板运动试验与冠状动脉造影结果比较
　　 平板运动试验检查结果与冠状动脉造影比较，真阳性为36例，假阳性为4例，真阴性为23例，假阴性为5例;根据本文1.3计算公式可得出平板运动试验对冠心病的敏感度为87.8%，特异性为85.2%，假阳性率为14.8%，假阴性率为12.2%，见表1。
　　2.2 平板运动试验诱发室性心律失常在冠状动脉造影结果中的表现比较
　　 冠状动脉造影阳性患者频发、多源、成对室早发生率及短阵室速发生率显著高于冠状动脉造影阴性患者，且差异有统计学意义（P<0.05）。而两组中偶发室早的发生率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 冠心病是一种冠状动脉出现粥样硬化导致血管腔被阻，引起心肌缺血、缺氧的心脏病。而在某些冠心病患者中，静息状态下并无心肌缺血的情况出现，通过平板运动试验，增加患者动态负荷量，提高心率，使得心肌耗氧量逐步增加，同时监测其心电图表现，从而反映出患者真实冠脉血流情况[6-7]。在平板运动试验中，健康人与心脏病患者都有可能被诱发各类型的心律失常，如诱发各种期前收缩、心动过速、心房颤动等，其中尤以室性心律失常为多[8]。有诸多文献研究表明，在平板运动试验中出现心律失常的表现与平板运动试验结果呈现阳性有关[9-11]。平板运动试验是目前临床上普遍应用的一种方便、无创性检查缺血性心脏病手段，通过对平板运动试验中出现的心律失常情况进行正确地评估与分析，有助于临床诊断冠心病，可弥补其他类型心电图的不足，发现潜在的心肌缺氧缺血情况[12]。但需要在临床医师的指导下进行，适当控制运动量及运动时间，紧密监测心电图变化，避免心脏骤停的意外发生。
　　 本文结果显示，平板运动试验对冠心病的敏感度为87.8%，特异性为85.2%，假阳性率为14.8%，假阴性率为12.2%，表明平板运动试验在诊断冠心病中具有较高的敏感性及特异性，存在一定的诊断价值，而结合表2结果发现其引发的室性心律失常提示冠心病的可能性较大。谢惠[13]的研究也指出，通过对380例纳入对象进行运动平板试验，发现TET对冠状动脉狭窄程度及患者是否有合并慢性疾病均有较高的诊断价值。但是，平板运动试验结果可能受诸多因素干扰，存在一定的假阳性与假阴性结果，可能是由于在进行运动平板试验时诸多因素影响导致，如药物、呼吸方式、自主神经功能紊乱等[14-15]。在林二妹等[16]研究中显示平板运动试验诊断冠心病的敏感度为84.78%，特异性为71.88%，特异性与本文结果比较存在一定出入，可能是由于纳入患者例数及性别比例有所区别而导致的误差。此外，本研究表明冠状动脉造影阳性患者频发、多源、成对室早发生率及短阵室速发生率显著高于冠状动脉造影阴性患者，且差异有统计学意义（P<0.05）;而在平板运动试验中，偶发室早发生率在冠状动脉造影阳性及阴性患者中差异无统计学意义（P>0.05），提示冠心病阳性患者在运动平板试验中更加容易引发室性心律失常，同时也说明平板运动试验诱发频发、多源、成对室早及短阵室速等可作为冠心病诊断的参考依据，这也在陈虹心[17]的研究中得以体现。路永平等[18]研究发现，冠心病组患者进行运动平板试验心律失常的发生率显著高于非冠心病组（P<0.05），且引发的心律失常主要包括室性早搏、阵发性室速、短阵室速等。也有学者指出，冠状动脉病变程度越严重，心肌缺血范围越大，则越容易在TET中发生室性心律失常[19]。
　　 综上所述，运动平板试验可诱发室性心律失常情况的出现，进而发现潜在的心肌缺血;其诱发的频发、多源、成对室早及短阵室速等可以作为冠心病诊断的参考依据。在临床诊断冠心病应用上，对于可疑性冠心病患者，可以先进行平板运动试验进行筛查，对于在平板运动试验中出现室性心律失常，尤其是出现频发、多源、成对室早及短阵室速的患者，应当给予重点关注或行进一步检查。因此，运动平板试验诱发室性心律失常在诊断冠心病上具有一定的临床应用价值，值得推广。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-10-25） （本文编辑：何玉勤）
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