多平面螺钉内固定结合单一锁定钢板治疗Pilon骨折的远期疗效研究

来源:用户上传      作者:温锐灿　沈梓维　谭建基

　　 【摘要】 目的：研究多平面螺钉内固定结合单一锁定钢板治疗Pilon骨折的远期疗效。方法：选取2012年1月-2017年6月本院就诊的62例Pilon骨折患者，随机分为对照组（传统切开复位内固定）和研究组（多平面螺钉内固定结合单一锁定钢板），各31例。观察并比较两组Burwell-Charnley影像学评价、Johner-Wruhs评分，末次随访时比较两组美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分、疼痛视觉模拟评分（VAS）及并发症。结果：与对照组比较，研究组Burwell-Charnley影像学评价的优良率更高，但差异无统计学意义（P>0.05）;与对照组比较，研究组Johner-Wruhs評分优良率更高，但差异无统计学意义（P>0.05）。术后及末次随访时，研究组踝-后足评分均高于对照组，VAS评分均低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。与对照组比较，研究组术后并发症发生率更低（P<0.05）。结论：多平面螺钉内固定结合单一锁定钢板治疗Pilon骨折的远期疗效较好，骨折复位良好，可促进踝关节功能恢复，安全性高。
　　 【关键词】 Pilon骨折 骨折内固定术 多平面螺钉 锁定钢板
　　 Long-term Efficacy of Multi-plane Screw Internal Fixation Combined with Single Locking Plate in the Treatment of Pilon Fractures/WEN Ruican， SHEN Ziwei， TAN Jianji. //Medical Innovation of China， 2020， 17（09）： 00-009
　　 [Abstract] Objective： To study the long-term efficacy of multi-plane screw internal fixation combined with single locking plate in the treatment of Pilon fractures. Method： A total of 62 patients with Pilon fractures who treated in our hospital from January 2012 to June 2017 were randomly divided into control group （traditional open reduction and internal fixation） and study group （multi-plane screw internal fixation combined with single locking plate）， 31 cases in each group. The Burwell-Charnley imaging evaluation and Johner-Wruhs score of two groups were observed and compared. At the last follow-up， American Orthopedic Foot and Ankle Association （AOFAS） ankle and hindfoot scores and pain visual analogue scores （VAS） and complications of two groups were compared. Result： Compared with the control group， the excellent rate of Burwell-Charnley imaging evaluation in the study group was higher， but there was no statistical significance （P>0.05）. Compared with the control group， the excellent rate of Johner-Wruhs score was higher in the study group， but there was no statistical significance （P>0.05）. At postoperative and the last follow-up， the ankle and hindfoot scores of the study group were higher than those of the control group， and the VAS scores were lower than those of the control group， but there were no statistical significance （P>0.05）. Compared with the control group， the incidence of postoperative complications in the study group was lower （P<0.05）. Conclusion： The long-term clinical effect of the treatment of Pilon fractures with multi-plane screw internal fixation combined with single locking plate is good， has a good fracture reduction， which can promote the ankle joint function recovery， and the safety is high. 　　 [Key words] Pilon fracture Fracture internal fixation Multi-plane screw Locking plate
　　 First-author’s address： Luoding City People’s Hospital， Luoding 527200， China
　　 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.09.002
　　 Pilon骨折多是由车祸、高空坠落等所致，其发生率占整个下肢骨折的1%左右[1]。Pilon骨折涉及胫骨远端骨折的踝关节面与干骺端，其主要临床特征为不稳定性、关节软骨损伤等[2]。钢板内固定是治疗Pilon骨折常用的手术方式，但Pilon骨折临床治疗难点是术后软组织并发症[3]。而传统方法是使用解剖型钢板固定，但须剥离骨膜，内固定的钢板与骨组织间摩擦大，影响骨折端血液供应，并且术后并发症多，患者踝关节预后较差[4]。随着技术的进步以及内固定材料发展，锁定钢板被逐渐应用于Pilon骨折的治疗，无须与骨面接触，在临床治疗骨折中的价值高[5]。
　　 临床采用空心螺钉结合外固定支架治疗Pilon骨折，术后并发症以及功能恢复较差[6]。有学者提出，采用小切口、分期固定关节面，临床治疗效果良好[7-8]。但目前，关于多平面螺钉内固定与单一锁定钢板结合治疗Pilon骨折的相关研究鲜有报道[9-10]。本研究选取2012年1月-2017年6月本院就诊的62例Pilon骨折患者，将多平面螺钉内固定与单一锁定钢板结合治疗Pilon骨折，分析远期临床效果，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2012年1月-2017年6月在本院就诊的62例Pilon骨折患者作为研究对象，男38例，女24例，年龄17～68岁，平均（42.51±3.12）岁。纳入标准：（1）均为闭合性骨折，术前均行骨折手法复位、石膏或骨牵引固定，均行CT检查及X线片检查，在软组织条件较好时进行手术;（2）年龄≥17岁;（3）软组织损伤程度按Tscheme-Gotzen分度为Ⅰ、Ⅱ度[8];（4）骨折类型Rfiedi-Allgower分类为Ⅱ、Ⅲ型[11]。排除标准：（1）手术禁忌证;（2）合并肝、肾等脏器功能障碍;（3）合并感染类疾;（4）合并血液系统疾病;（5）随访失败。随机分为对照组和研究组，各31例。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意并签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　1.2.1 对照组 采用传统切开复位内固定。手术方法：根据骨折的类型及软组织情况选择相应的入路：前内侧切口用于显露胫骨内侧柱、前侧骨折、中心压缩骨折，若为外侧柱骨折则选择前外侧切口;后外侧切口显露胫骨远端后缘骨块;部分患者需使用联合的前、后切口入路，两个切口间皮桥宽度不小于7 cm。显露胫骨下端关节面，解剖复位并克氏针临时固定，置入解剖钢板（生产厂家：山东威高骨科材料有限公司）连接干骺端和骨干，部分骨折块置入重建钢板或小的T型钢板辅助固定，取自体髂骨充填于干骺端骨压缩缺损处。在C臂引导下确定Pilon骨折复位完整，踝关节面良好，钢板、螺钉长度、位置良好，结束手术。
　　1.2.2 研究组 采用多平面螺钉内固定结合单一锁定钢板。手术选择单一前入路切口：前内侧或前外侧入路，若需同时显露内侧柱和外侧柱，可选择改良前内侧切口。显露胫骨下端关节面，撬拨复位关节面游离骨折块，对切口内显露不充分的骨折块，特别是关节面后缘骨块、胫骨外侧的Tillaux-Chaput骨块，可在C臂透视引导下钻入2.0 mm克氏针定位骨块，将踝关节背屈，将胫骨远端、距骨关节面相匹配，采用顶棒及点状复位技术辅助复位，尽量实现影像学复位，复位后用克氏针临时固定，并保持远端关节面的对位。干骺端骨塌陷缺损处前侧开窗8 mm，插入吸引器的内管芯，建立植骨道，并植入髂骨（自体）。植骨后，利用刮匙或小号剥离器推、压远端关节面，复位塌陷关节面，术中采用拉力螺钉或空心螺钉呈多平面固定关节面及干骺端骨折块。根据需要于胫骨内侧或前外侧植入单一锁定钢板作为支撑（生产厂家：山东威高骨科材料有限公司），由此形成多平面螺钉内固定结合单一锁定钢板系统。术中在C臂透视下确认骨折复位良好，关节面平整，钢板、螺钉位置和长度良好后结束手术。
　　 两组术后给予抗生素2 d，引流管放置24～48 h。术后3 d指导患者进行功能锻炼，术后2个月内避免负重，术后4～6个月完全负重。术后随访18～30个月。
　　1.3 观察指标与评定标准 观察并比较两组Burwell-Charnley影像学评价、Johner-Wruhs评分，以评估骨折复位情况，末次随访时比较两组美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分、疼痛视觉模拟评分（VAS），记录并发症发生情况并进行比较。
　　1.3.1 Burwell-Charnley影像学评价 优：内、外踝无移位，内、外踝纵向移位<1 mm，后侧碎片向近侧位移<2 mm，距骨无移位;良：内、外踝无移位，踝向后位移2～5 mm，后侧碎片向近侧位移2～5 mm，距骨无移位;差：内、外踝移位，踝向后移位>
　　5 mm、后踝移位>5 mm，距骨移位[9]。计算复位优良率。
　　1.3.2 Johner-Wruhs评分标准 优：踝关节活动度高于75%，步态正常、无疼痛、日常活动好;
　　良：踝关节活动度50%～70%，偶尔有疼痛、活动受限;中：踝关节活动度低于50%，中度疼痛，日常活动受限严重;差：膝踝关节不能活动，重度疼痛明显跛行，生活不能自理[10]。计算踝关节功能恢复的优良率。
　　1.3.3 AOFAS踝-后足评分与VAS评分 末次随访时，采用AOFAS踝-后足評分标准评估临床疗效，总分100分，90～100分为优，75～89分为良、50～74分为中、低于50分为差[11]。通过VAS评分评估患者负重及行走时疼痛情况，总分为10分，分数越高表示越疼痛，10分为剧烈疼痛，0分为不痛[12]。 　　1.4 統计学处理 采用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验或Fisher确切概率法检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组Burwell-Charnley影像学评价比较 研究组优良率高于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P=0.937），见表2。
　　2.3 两组Johner-Wruhs评分结果比较 研究组Johner-Wruhs评分踝关节功能恢复优良率高于对照组，但差异无统计学意义（P=0.937），见表3。
　　2.4 两组AOFAS踝-后足评分与VAS评分比较 术前，两组踝-后足评分、VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;术后及末次随访时，研究组踝-后足评分均高于对照组，VAS评分均低于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05）;术后及末次随访时，研究组踝-后足评分均高于术前，且末次随访时高于术后（P<0.05）;术后及末次随访时，研究组VAS评分均低于术前，且末次随访时低于术后（P<0.05）。见表4。
　　2.5 两组术后并发症发生情况比较 与对照组比较，研究组术后并发症发生率更低，差异有统计学意义（字2=3.847，P=0.043），见表5。
　　3 讨论
　　 Pilon骨折的治疗方式主要包括开放复位、内固定[13]。高能量损伤可波选择胫骨远端薄弱的软组织，若不能在合适的时机选择适合的手术方法，会导致感染、骨不愈合以及软组织坏死等并发症[14]。有学者提出根据Pilon骨折的三柱理论选择适合的内固定方式，保证术中胫骨远端后、外、内侧柱达到稳定性，并能维持患者术后功能锻炼[15]。但当骨折累及到多柱时，基于以上理论的内固定方法，需多条入路方式联合应用。因此，造成软组织损伤、破坏骨折端血运是不可避免。
　　 螺钉内固定临床多用于治疗胸腰椎骨折、寰枢椎脱位以及股骨颈骨折，关于其应用于Pilon骨折的研究报道较少。Penny等[16]表明，复杂Pilon骨折置入单一钢板，不能稳定后外、前外以及内侧骨折块，多平面的螺钉可解决以上问题。康锦等[17]研究单一主力钢板与多平面螺钉固定联合治疗Pilon骨折，结果显示，解剖复位良好，且并发症发生率低。解剖型钢板是切开复位内固定临床治疗Pilon骨折的常用材料，根据胫骨解剖结构制作，不须预弯塑形，根据骨折的具体情况，向骨折断端加压，将钢板与胫骨干髓区紧密结合[18]。但由于解剖钢板较长，往往产生不理想的效果，且难以固定螺钉、钢板，可能会增加远期骨折复位丢失。单侧钢板固定影响稳定性，因此常加用短钢板，增加手术创伤。潘云春等[19]通过比较锁定加压钢板与解剖型钢板内固定治疗Pilon骨折，结果显示，锁定钢板治疗骨折的疗效好，且手术时间、愈合时间短，且并发症少。与解剖型钢板相比，锁定钢板体积小、轻薄，抗弯、抗扭、抗压力更强，更符合胫骨解剖形态，固定面积大，减少固定物断裂或松动的发生，降低软组织张力，减少软组织坏死等并发症发生。骨折治疗的最终目的是尽最大可能地恢复关节功能，术中保护软骨组织、减少手术创伤也很重要。有学者认为，采用锁定钢板固定胫骨远端骨折时，无须剥离软组织，锁定钢板与螺钉间的稳定不依赖于螺钉与骨面的摩擦，进一步保证骨膜血供及软组织，并能减少并发症的发生。同时，锁定钢板内固定术，能减少固定物复位松动问题。
　　 本研究将螺钉内固定与锁定钢板结合用于治疗Pilon骨折，结果显示，术后影像学、Johner-Wruhs评分、踝-后足评分以及VAS评分与传统多钢板内固定相比，差异均无统计学意义（P>0.05），考虑与本研究样本量较少有关。康锦等[20]将单一锁定钢板与多平面螺钉内固定联合治疗Pilon骨折，结果显示，两种方法结合治疗术后影像学评价、踝-后足功能评分与传统手术方式相似，但前者能减少手术时间。由此说明多平面螺钉结合单一锁定钢板固定治疗能够有效稳定骨折块，并同时减少手术时间。另外，本研究还发现两组患者术后并发症发生率也存在一定的差异，研究组术后软组织坏死、感染、延迟/畸形愈合等并发症发生率低于对照组（P<0.05），说明螺钉内固定与锁定钢板结合术式能降低术后并发症发生率。
　　 综上所述，多平面螺钉结合单一锁定加压钢板内固定治疗Pilon骨折的临床效果较满意，骨折复位良好，踝关节功能可很好地恢复，术后并发症少。
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　　（收稿日期：2020-01-13） （本文编辑：程旭然）
　　*基金项目：云浮市医学科学技术研究立项项目（2019B051）
　　通信作者：温锐灿
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