VSD技术联合外固定支架治疗胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损效果观察

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　　【摘要】 目的 观察对胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损患者行负压封闭引流（VSD）技术联合外固定支架治疗的临床效果。方法 68例胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损患者， 根据随机数字表法分为对照组和观察组， 每组34例。对照组患者实行外固定支架治疗， 观察组患者实行VSD技术联合外固定支架治疗。比较两组患者创面愈合时间、感染发生情况。结果 观察组患者的创面愈合时间（14.03±3.22）d短于对照组的（20.88±4.02）d， 感染发生率0低于对照组的17.65%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。结论 给予胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损患者行VSD技术联合外固定支架治療可有效促进创面愈合， 降低感染发生率， 应用价值较高。
　　【关键词】 胫腓骨开放性骨折;软组织缺损;负压封闭引流技术;外固定支架
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.10.037
　　目前， 胫腓骨开放性骨折多是受外力撞击所致， 高空坠落、交通事故均是造成该疾病的主要因素， 故该疾病患者多伴有大面积皮肤缺损、挫伤， 甚至有骨外露， 故对该疾病的治疗不仅仅只是将骨折复位， 如何处理软组织缺损也至关重要。且一旦处理不当， 极易导致感染， 影响患者预后[1-3]。传统临床对该疾病的主要治疗方式为外固定支架， 重视保护局部软组织的血液供应能力， 有利于骨折愈合， 但无法将深部组织液引流出， 愈合慢， 感染发生率较高[4-6]。VSD作为创面与引流管的中介， 能做到全面引流， 改变了传统创面或创腔的引流方式， 现为探究将VSD技术与外固定支架联合应用于该疾病患者治疗中的临床效果及应用价值， 特选取2013年3月1日～2019年10月31日本院进行治疗的68例胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损患者作为研究对象， 收集相关资料， 并进行分析， 现具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选取本院2013年3月1日～2019年10月31日收治的68例胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损患者， 根据随机数字表法分为对照组和观察组， 每组34例。对照组中女14例， 男20例;年龄21～62岁， 平均年龄（40.93±7.03）岁;致伤因素：高空坠落者3例， 压砸伤者15例， 交通伤者16例;受损部位：中下部位12例， 中部15例， 中上部位7例;软组织受损面积：2.2 cm×4.6 cm～7.8 cm×12.8 cm。观察组中女13例， 男21例;年龄21～62岁， 平均年龄（40.93±7.04）岁;致伤因素：高空坠落者5例， 压砸伤者12例， 交通伤者17例;受损部位：中下部位13例， 中部10例， 中上部位11例;软组织受损面积：2.1 cm×4.8 cm～7.9 cm×12.9 cm。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。本研究治疗同意书已被患者及其家属签署， 且经过医院伦理委员会批准。
　　1. 2 方法 所有患者均于术前接受相关检查， 对身体其他部位的损伤积极处理， 再进行骨折处修复。对照组患者实行外固定支架治疗， 患者给予联合阻滞麻醉或全身麻醉， 将患者调整为仰卧位体位， 将消毒后的铺单铺在手术暴露区， 对骨折处创口进行清理， 将受到严重污染或胫前失去血运的软组织彻底清除。应用相应的手术入路将腓骨骨折端暴露， 进入点为受创面， 应用相应的固定装置进行支撑， 以起到将腓骨的长度进行恢复的目的。再复位胫骨骨折， 固定选用单臂外固定支架。在距离骨折端7 cm左右的胫前处进行钻孔， 将2～3枚外固定螺钉置入， 应用相应尺寸的单臂外固定架将胫骨进行调整并给予固定。如胫骨骨折触及到踝关节， 固定可选用超关节外固定架， 并在跟骨中置入外固定螺钉进行固定。复位碎骨块， 根据骨折受损程度， 应用缝线、克氏针钢丝以及螺钉等方式辅助内固定。观察组患者实行VSD技术联合外固定支架治疗， 于复位完毕后， 应用正常肌肉或软组织将外露骨质进行覆盖。结合创面大小选择相应尺寸的VSD， VSD材料包括：三通连接头， 连着负压吸引瓶的一端， 是连接带压力表的电动吸引器， 一端带16号硅胶管（测孔长30 cm）， 聚氨甲酸乙酯薄膜（20 cm×15 cm）， 聚乙烯醇缩甲醛泡沫（1.0 cm×10.0 cm×15.0 cm）并连接一条硅胶管， 提供厂家为成都吉泰医疗器械有限公司。将缺失的软组织应用负压海绵进行填补， 填补需严实， 再将皮肤周缘应用针线缝合， 对创面应用生物贴膜进行包扎， 并通过吸引器检查包扎的是否严实， 有无漏气。封闭后的创面应对负压情况进行强化观察， 如薄膜下有积液出现或瘪陷的VSD恢复原状， 提示负压的效果失去， 应重新包扎。如持续有效， 则1周后将VSD拆去， 如创面无骨外露且有良好的肉芽组织生长， 则应用游离植皮进行修复。如创面边缘有肉芽组织生长且创面清洁， 但有骨外露者， 应用皮瓣移植修复， 如有骨缺损者， 可应用异体骨或自体骨移植修复;如创面有较多脓性分泌物流出或无良好的肉芽组织生长者， 可将创面进行清理， 并再次应用VSD 负压吸引。
　　1. 3 观察指标 比较两组患者创面愈合时间、感染发生情况。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　观察组患者的创面愈合时间（14.03±3.22）d短于对照组的（20.88±4.02）d， 感染发生率0低于对照组的17.65%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　3 讨论
　　VSD的创始人为Fleischmanb博士， 后经裘华德等加以改良而广泛应用于临床。经国内外多年研究表明[8， 9]， 该技术可有效缩短创面肉芽生长时间， 并有利于创面清洁度， 降低术后感染发生率， 在软组织损伤治疗中有较高的应用价值。现为探究将该治疗方案应用于胫腓骨开放性骨折伴软组织缺损患者治疗中的临床效果， 特做此研究。 　　本研究表明， 观察组患者的创面愈合时间（14.03±3.22）d短于对照组的（20.88±4.02）d， 感染发生率0低于对照组的17.65%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。究其原因， 该疾病患者多血运较差， 胫前皮肤较薄， 受到高能量损伤后极易导致大面积皮肤软组织缺损， 如受损后未给予有效固定， 感染发生率较高。结合本研究结果得出负压吸引结合冲洗保证引流通畅和创面处于相对干净的环境， 结合外固定支架固定技术， 各自发挥作用， 从而更好使该疾病的患者得到康复。外固定支架在治疗该疾病的内容及关键问题：外固定支架固定后， 如创面恢复时间较长， 极易诱发成角、螺钉松动以及钉道感染等并发症， 致使骨不连发生， 延迟骨折愈合時间， 不利于患者的康复。故提高固定的稳定程度尤为重要。在对骨折初步整复时， 应尽可能将成角和旋转畸形消除， 尽可能将支架与螺钉平行， 提高固定牢固性[10， 11]。同时， 骨折线同侧的两钉之间距离与其所承受的力量成正比， 承受力量越大， 支架固定效果越佳。故在置钉时， 应尽可能调大2枚钉之间的距离[12]。将固定螺钉置入后， 在骨最大直径处将螺钉穿入， 所有螺钉应垂直于骨干的纵轴， 平行与踝、膝关节冠状平面， 使活动时所受到的扭力得以降低， 进而提高固定的稳定程度。固定螺钉与皮肤之间应无张力。固定螺钉置入时， 应注意不要对关节囊以及关节面造成损伤， 调控好进针的角度， 避免腓骨下端受到螺钉前端推顶而对关节活动造成影响。手术结束后， 应对骨折是否发生移位以及外固定架旋钮是否有松动强化观察。强化对钉道护理， 以防发生钉道感染[13]。而VSD存在的主要问题：如创口周围有不规则的深浅度者， 在材料置入时， 容易造成创面无法充分与材料接触。且患者在接受外固定支架治疗后， 创面封闭困难度较大， 漏气发生率高。为解决这一问题， 可继续生物膜覆盖并加大吸引压力， 产生持续负压来代替封闭不严密的不足。对于骨外露的创面， VSD只是一个过渡手段， 待创面肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面， 如转移皮瓣或游离皮瓣等。造成引流成功与否的主要原因为调整有效负压。多以-125～-450 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的负压为最佳， 如负压过高， 极易诱发创面出血， 一旦发生出血， 应及时给予解决措施， 包括手术注射、停止负压引流等方案。如负压过低， 极易导致引流管被堵塞， 引流效果受到影响等问题出现， 故调控引流通畅度尤为重要， 经分析， 引流堵塞发生的主要因素为引流区粘稠引出物或坏死组织过多， 引流系统无法将其顺利引出。故堵塞发生后应根据具体情况给予相应的解决措施。因此根据患者创面实际情况调整负压是VSD技术中的操作要点[14， 15]。
　　综上所述， 对胫腓骨开放性骨折患者应用VSD技术联合外固定支架进行治疗， 可有效缩短创面愈合时间， 并降低了术后感染发生率， 临床应用价值显著。
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　　[收稿日期：2019-12-30]
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