早期吞咽功能康复锻炼对急性脑梗死吞咽障碍患者的影响

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　　[摘要]目的 觀察早期吞咽功能康复锻炼对急性脑梗死（ACI）吞咽障碍患者营养状况及日常生活活动能力（ADL）的影响。方法 选取2018年2月～2019年6月我院收治的84例ACI吞咽障碍患者作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各42例。对照组患者予以常规治疗方案，观察组患者在对照组的基础上予以早期吞咽功能康复训练，为期4周。分别于干预前后评估两组患者的吞咽功能、营养状况及ADL评分。结果 观察组患者干预后的吞咽功能优于干预前，且优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组患者干预后的总蛋白（TP）、清蛋白（ALB）、三酰甘油（TG）水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者干预后的ADL评分均高于干预前，且观察组患者干预后的ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 在常规治疗方案中结合早期吞咽功能康复锻炼能够有效促进ACI吞咽障碍患者吞咽功能的恢复，提高ADL评分，并在一定程度上改善患者的营养状况，有利于病情的康复。
　　[关键词]急性脑梗死;吞咽障碍;吞咽功能康复锻炼;营养状况;日常生活活动能力
　　[中图分类号] R459.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）4（a）-0067-04
　　[Abstract] Objective To observe the effect of early rehabilitation of swallowing function on improving nutritional status and ability of daily living （ADL） in patients with dysphagia in acute cerebral infarction （ACI）. Methods Eighty-four patients with dysphagia in ACI from February 2018 to June 2019 treated in our hospital were selected as the subjects， and divided into observation group and control group by random number table method， with 42 cases in each group. In the control group， a conventional treatment plan was carried out， and in the observation group， early rehabilitation training for swallowing function on the basis of the control group was added. The courses of treatment lasted 4 weeks. The swallowing function， nutritional status， and ADL scores of the two groups were evaluated before and after the intervention. Results The swallowing function of the patients in the observation group after intervention was better than that before intervention， and better than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After intervention， the levels of total protein （TP）， albumin （ALB）， and triglyceride （TG） in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The ADL scores of the two groups after intervention were higher than those before intervention， and the ADL score of the observation group after intervention was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The combination of early swallowing function rehabilitation exercise in conventional treatment programs can effectively promote the recovery of swallowing function in patients with dysphagia in ACI， increase the ADL score， and improve the nutritional status of patients to a certain extent， which is beneficial to the recovery of the disease. 　　[Key words] Acute cerebral infarction; Dysphagia; Rehabilitation exercise for swallowing function; Nutritional status; Ability of daily living
　　吞咽功能障碍是急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者常见的并发症之一，不仅影响患者的进食及营养状况，且往往导致误吸、肺部感染等不良事件的发生，成为影响患者病情康复及生活质量的主要因素[1-2]。如何有效地促进患者吞咽功能的康复，对改善ACI患者的预后具有重要的意义[3]。目前，国内外相关临床实践指南多关注脑卒中患者的综合管理，仅小部分内容涉及吞咽障碍的康复[1]。而在实际临床工作中，对此类患者的干预方法多为留置胃管、饮食调整等代偿性措施，尚缺乏规范有效的功能锻炼方案，同时长期留置胃管亦存在贲门括约肌松弛、胃食管返流等风险[1]。本研究选取我院收治的ACI吞咽障碍患者作为研究对象，对患者进行早期吞咽功能康复锻炼，以期改善患者的营养状况，提高其日常生活活动能力（ability of daily living，ADL），现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2018年2月～2019年6月我院收治的84例ACI吞咽障碍患者作为研究对象，根据随机数字表法分为观察组和对照组，每组各42例。观察组中，男24例，女18例;年龄40～65岁，平均（50.8±5.1）岁;病程1.0～4.5 d，平均（2.5±0.6）d。对照组中，男25例，女17例;年龄38～68岁，平均（52.2±5.4）岁;病程0.7～4.3 d，平均（2.3±0.5）d。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准。
　　1.2纳入及排除标准
　　纳入标准：①符合ACI诊断标准者[4];②首次发病者;③伴有吞咽障碍症状，洼田饮水试验Ⅱ级以上，并经吞咽造影检查（videofluoroscopic swallowing study，VFSS）确诊者[5];④神志清楚，能配合完成康复锻炼者;⑤年龄>18岁，自愿参加并签署知情同意书者。
　　排除标准：①合并其他影响吞咽功能的疾病者;②合并重要脏器功能不全者;③生命体征不平稳者;④意识障碍、认知功能障碍等无法配合者;⑤病情变化中途退出研究者。
　　1.3方法
　　两组患者均进行为期4周的干预，并每日评估患者的吞咽功能。
　　对照组患者予以常规治疗方案，包括常规护理、药物治疗、饮食干预，采用鼻饲法，行肠内营养、肠外营养或两种共用的支持疗法。
　　观察组患者在此基础上予以吞咽功能康复锻炼，每日1次，每次40～50 min。由统一培训合格的护理人员和康复师指导，患者生命体征稳定、病情无进展即开始进行干预。患者取坐位，具体实施如下。①颈部、肩部运动：头部从正中位开始，尽量最大限度完成向左-前-右方旋转、左-右-前-后倾斜动作和提肩、沉肩运动，重复5次。②面唇部训练：指导患者完成张口发“啊”字音、闭口发“乌”字音动作，维持5 s，重复5次;唇部用力闭合、鼓腮，维持5s后做吐气动作，重复5次。③下颌训练：拇指在下颌部位施以阻力、做张闭动作，并做适度的侧方运动。④舌肌訓练：指导患者完成舌前伸、后缩、侧方运动、抬高运动及卷舌运动，舌肌瘫痪严重者，护理人员可用勺子或压舌板辅助运动，重复5次。⑤咽部刺激训练：使用冰棉棒直接刺激患者咽部，包括软腭、腭弓、舌根及咽后壁，左右交替，后指导患者做空咽动作，重复5次。⑥喉上提训练：嘱患者做吞咽动作，当感觉有喉上提时保持咽上抬位置5 s，重复5次，由患者自行或在医护人员辅助下完成。⑦呼吸及咳嗽训练：指导患者于深吸气末尽力屏气，并做空吞咽动作，然后做咳嗽动作，重复5次。
　　1.4观察指标及评价标准
　　比较两组患者干预前后的吞咽功能、营养状况及ADL。①吞咽功能。采用洼田饮水试验进行评估[6]。患者取坐位，准备30 ml温水让其饮入，观察并记录饮完水所需次数、时间及伴随症状。Ⅰ级：5 s内1次喝完，无呛咳;Ⅱ级：需分2次以上喝完，无呛咳;Ⅲ级：1次喝完，伴呛咳或声音嘶哑;Ⅳ级：需分2次以上喝完，伴呛咳或声音嘶哑;Ⅴ级：不断呛咳而难以喝完水。Ⅱ～Ⅴ级判定为存在吞咽功能障碍。②营养状况[7]。空腹抽取患者静脉血检测血红蛋白（hemoglobin，Hb）、总蛋白（total protein，TP）、清蛋白（albumin，ALB）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglycerides，TG）水平。③ADL。采用Barthel指数评定量表进行评估[8]。量表包括10个项目，总分100分，得分越高表示患者的独立性越强、依赖性越小。
　　1.5统计学处理
　　采用SPSS 23.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者干预前后吞咽功能的比较
　　两组患者干预前的吞咽功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者干预后的吞咽功能优于干预前，且优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;对照组患者干预前后的吞咽功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。
　　2.2两组患者干预前后营养状况的比较
　　两组患者干预前的Hb、TP、ALB、TC、TG水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者干预后的Hb、TP、ALB、TC、TG水平与干预前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组患者干预后的TP、ALB、TG水平均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者干预后的Hb、TC水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。 　　2.3两组患者干预前后ADL评分的比较
　　两组患者干预前的ADL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者干预后的ADL评分均高于干预前，且观察组患者干预后的ADL评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　ACI是我国高发的心脑血管疾病之一，患者往往合并不同程度的吞咽障碍，易出现误吸、呛咳，影响营养摄入，严重者甚至危及生命。相关研究表明，脑梗死后4周内为神经功能恢复的最佳时期，如能进行及时有效地康复治疗，有助于刺激脑功能重组、延缓脑萎缩、调节相关运动神经等，理论上有助于改善患者的吞咽功能，促进健康恢复[9-12]。
　　本研究结果显示，观察组患者干预后的吞咽功能优于干预前，且优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），提示对于ACI吞咽障碍患者，早期吞咽功能康复锻炼是一种行之有效的治疗方法。吞咽是在延髓中枢及皮质下中枢的共同调控下进行的复杂躯体反射活動，需要良好的口腔、咽喉部、食管、胃功能的有序协调。研究中设立专职医护人员对患者进行指导和监督，密切监测、充分把握最佳治疗时机，有助于保证计划的有效性。通过系统的康复运动、简单动作的不断重复，有利于增强吞咽运动中相关肌群的力量及协调性，帮助患者建立吞咽反射，从而促进吞咽功能的恢复[12]。同时，吞咽功能的改善有益于维持和恢复胃肠道的正常功能[13-14]，提升患者的味觉、增加食欲，从而改善患者的营养状况。此外，经口摄食和吞咽是人的基本活动能力之一，伴随着吞咽功能的改善，患者ADL得到了显著提高，并在一定程度上有助于舒缓负面情绪，增强康复的信心。此外本研究结果还显示，对照组患者干预后的ADL水平也高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05），这可能与脑梗死后自发性的功能恢复有关[15]。
　　综上所述，常规治疗方案中结合早期吞咽功能康复锻炼能够有效促进ACI吞咽障碍患者吞咽功能的恢复，提高患者的ADL水平，并在一定程度上改善患者的营养状况，有利于病情的康复。
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　　（收稿日期：2019-10-12  本文编辑：闫  佩）
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