根治性膀胱切除术联合回肠原位新膀胱术在膀胱癌患者中的应用

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　　[摘要]目的 研究根治性膀胱切除術联合回肠原位新膀胱术在膀胱癌患者中的应用效果。方法 选取我院2017年7月～2018年5月收治的80例膀胱癌患者为研究对象，按随机数字表法将患者分为试验组（40例）和对照组（40例）。给予对照组患者根治性膀胱切除术加乙状结肠原位新膀胱术，试验组患者给予根治性膀胱切除术加回肠原位新膀胱术。比较两组患者术后2、4个月排尿期尿动力检查结果、患者术后膀胱充盈期尿动力检查结果、患者术后膀胱功能。结果 试验组患者术后4个月的排尿期最大腹压、最大逼尿肌压和最大膀胱内压高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;试验组患者术后4个月的充盈期膀胱顺应性高于对照组，膀胱基础压和膀胱充盈状态内压低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后4个月的新膀胱容量、残余尿和最大尿流率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 回肠原位新膀胱术较乙状结肠原位新膀胱术应用于根治性膀胱切除术后更具优势，能有效促进患者术后膀胱顺应性、最大逼尿肌压，提高患者日夜间控尿率。
　　[关键词]根治性膀胱切除术;乙状结肠原位新膀胱术;回肠原位新膀胱术;膀胱癌
　　[中图分类号] R730.56          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）4（a）-0077-03
　　[Abstract] Objective To study the application effect of radical cystectomy combined with ileal orthotopic neobladder in patients with bladder cancer. Methods A total of 80 cases of bladder cancer patients treated in our hospital from July 2017 to May 2018 were selected as the research subjects. The patients were divided into an experimental group （n=40） and a control group （n=40） according to the random number table method. Patients in the control group received radical cystectomy combined with sigmoid orthotopic neobladder， and patients in the experimental group received radical cystectomy combined with ileal orthotopic neobladder. The results of urinary dynamic examination 2 and 4 months after operation the results of urodynamic examination during bladder filling as well as the bladder function were compared between the two groups. Results The maximum abdominal pressure， maximum detrusor pressure， and maximum bladder pressure during the urination period in the experimental group were higher than those in the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The bladder compliance during the filling period was higher than that of the control group. The bladder pressure and internal pressure of the bladder filling were lower than those of the control group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in neobladder capacity， residual urine and maximum urine flow rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion Compared with the sigmoid orthotopic neobladder， the ileal orthotopic neobladder has many more advantages after radical cystectomy. It can effectively promote postoperative bladder compliance， increase the maximum detrusor muscle pressure， and the rate of day and night urine control.
　　[Key words] Radical cystectomy; Sigmoid orthotopic neobladder; Ileal orthotopic neobladder; Bladder cancer 　　临床上对于肌层浸润性鳞癌、腺癌和上皮癌等膀胱癌多采用根治性膀胱切除术，术后可通过原位新膀胱术重建尿路促进患者排尿功能恢复。目前临床上多选用患者自身乙状结肠作为重建材料，但乙状结肠肌浆层较厚和肠道长度限制使患者原位新膀胱术后出现膀胱容量小，导致患者术后出现不同程度的尿失禁，患者尿液不能完全排空等问题[1-3]。理想状态下，原位新膀胱术后应具有足够的膀胱储尿容量，较好的顺应性和控尿能力[4]。回肠可取用制作新膀胱的肠道长度较乙状结肠长，容量较乙状结肠大，肌浆层较乙状结肠薄[5]。故本研究选择回肠原位新膀胱术后与乙状结肠原位新膀胱术应用于根治性膀胱切除术后，对比两种原位膀胱术的临床效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取我院2017年7月～2018年5月收治的80例膀胱癌患者为研究对象，按患者就诊先后顺序分为试验组（40例）和对照组（40例）。试验组中，男25例，女15例;平均年龄（61.75±7.33）岁;其中T2a 9例，T2b 19例，T3 12例。对照组中，男28例，女12例;平均年龄（62.01±7.23）岁;其中T2a 11例，T2b 23例，T3 6例。纳入标准：患者膀胱癌为肌层浸润性鳞癌、腺癌和上皮癌;所有入组患者术前检查均无淋巴转移;年龄18～80岁。排除标准：患者发生局部和远处淋巴转移;患者尿失禁或排尿功能障碍由其他原因引起;患者合并严重心肺肾疾病;患者合并肠道疾病;患者合并严重凝血障碍疾病。
　　本研究经本院医学伦理委员会申请批准，患者及家属签署知情同意书的前提条件下开展。
　　1.2方法
　　给予对照组患者根治性膀胱切除术加乙状结肠原位新膀胱术。具体手术方法：根治性切除患者膀胱、近端输尿管、前列腺，清扫患者盆腔淋巴结，清扫范围包括髂前、髂外、髂总、髂内、下腹主动脉腔静脉远端周围及腹膜后、肠系膜下动脉起始部淋巴结组织，分组、编号后送检。清扫淋巴组织后取乙状结肠20～25 cm去管化后缝合成结肠储尿囊，直接与尿道、输尿管吻合，术后常规留置导尿管3～5 d，行乙状结肠原位新膀胱冲洗术[6]。试验组患者给予根治性膀胱切除术加回肠原位新膀胱术，具体手术方法：根治性膀胱切除术同对照组，清扫淋巴组织后取40～50 cm带系膜回肠，去管化后采用与对照组相同吻合方式与尿道、输尿管吻合，于输尿管内留置支架管，术后常规留置导尿管3～5 d，行回肠原位新膀胱冲洗术[7]。
　　1.3观察指标
　　观察两组患者术后2、4个月尿动力学指标;测量两组患者术后膀胱充盈期尿动力检查结果和术后膀胱功能。术后2、4个月对患者行尿动力学检查，包括检测患者术后排尿期最大腹压、最大逼尿肌压和最大膀胱内压，术后充盈期膀胱順应性、膀胱基础压、膀胱充盈状态内压;同时测量患者新膀胱容量、残余尿和最大尿流率。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间进行t检验;计数资料以率（%）表示，进行χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者术后2、4个月排尿期尿动力学检查结果的比较
　　术后2个月，两组患者的排尿期最大腹压、最大逼尿肌压和最大膀胱内压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后4个月，两组患者的排尿期最大腹压、最大逼尿肌压和最大膀胱内压高于术后2个月，实验组患者的两组患者的排尿期最大腹压、最大逼尿肌压和最大膀胱内压高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2两组患者2、4个月充盈期尿动力学检查结果的比较
　　术后2个月，两组患者的充盈期膀胱顺应性、膀胱基础压和膀胱充盈状态内压比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后4个月，两组患者的充盈期膀胱顺应性高于术后2个月，膀胱基础压和膀胱充盈状态内压低于术后2个月，试验组患者的充盈期膀胱顺应性高于对照组，膀胱基础压和膀胱充盈状态内压低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.3两组患者术后2、4个月新膀胱功能情况的比较
　　术后2个月，两组患者的新膀胱容量、残余尿和最大尿流率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后4个月，两组患者的残余尿少于术后2个月，差异有统计学意义（P<0.05）;术后4个月，两组患者的新膀胱容量和最大尿流率与术后2个月比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后4个月，两组患者的新膀胱容量、残余尿和最大尿流率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　3讨论
　　膀胱癌是泌尿系统常见肿瘤之一，具有发病率高、治疗难度大等特点。临床上根据患者病理分型差异取用不同治疗方式，但中晚期膀胱癌根治性膀胱切除术是治疗的首选。术后原位新膀胱术能在一定程度上重建类似生理状态的膀胱，帮助患者恢复术前的生活状态。目前国内外关于原位新膀胱术重建材料的报道众多[8-11]。乙状结肠是最常用的重建材料，近年来，将回肠作为原位新膀胱重建材料受到越来越多关注，但使用何种材料临床效果更理想尚无统一观点[12]。故本研究在根治性膀胱切除术后选用乙状结肠原位新膀胱术和回肠原位新膀胱术分别治疗两组患者并分析其临床效果。
　　尿动力学检查是根据患者尿流体力学和电生理学的基本原理，检测患者各尿路各部压力等，从而了解患者尿路排送尿液的功能，是直观量化尿路功能较为理想的方法[13]。在本研究中术后4个月对患者充盈期和排尿期尿动力学检查显示试验组患者排尿期最大腹压、最大逼尿肌压和最大膀胱内压高于对照组，充盈期膀胱顺应性高于对照组，膀胱基础压、膀胱充盈状态内压低于对照组（P<0.05）。提示根治性膀胱切除术加回肠原位新膀胱术较根治性膀胱切除术加乙状结肠原位新膀胱术确能提高患者术后最大膀胱内压、顺应性、最大逼尿肌压，降低患者术后膀胱基础压。可能与乙状结肠肌浆层较厚，所能选取作为新膀胱的肠道长度受限制导致患者术后排尿和膀胱功能不佳，而回肠具有肌浆层薄，可取用长度较乙状结肠长等优点，能增大膀胱顺应性有关[14]。 　　有研究显示患者排尿功能的优良取决于膀胱颈部，若患者膀胱膀颈部功能正常则患者排尿顺畅。在本研究中试验组患者术后2、4个月膀胱功能与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05），提示两种原位新膀胱术术后均能恢复患者膀胱功能，这与谢保伟[15]的研究结果相符。
　　综上所述，回肠原位新膀胱术治疗后具有膀胱容量大、膀胱顺应性好，膀胱基础压低等优势，但本研究中样本量少，研究时间较短，其证据等级不足，希望将来有大样本、高质量的相关临床研究出现，为膀胱癌根治性膀胱切除术后原位新膀胱术患者带来更优的治疗方案，也为将来膀胱癌根治性膀胱切除术后原位新膀胱术研究提供可靠依据。
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　　（收稿日期：2019-09-19  本文编辑：陈文文）
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