综合护理干预在妊娠期糖尿病孕妇中的应用
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[摘要]目的 探讨综合护理干预在妊娠期糖尿病（GDM）孕妇中的应用效果。方法 选取2017年1月～2018年12月我院收治的800例GDM孕妇作为研究对象，按照随机法分为对照组（n=400）和观察组（n=400）。对照组采用常规护理方法，观察组采用综合护理干预方法。比较两组的血糖漏测率、母婴分离率、剖宫产率及新生儿并发症。结果 观察组血糖漏测率、母婴分离率及剖宫产率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组的早产儿、新生儿窒息及巨大儿发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组护理总满意度为92.8%，高于对照组的83.5%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 综合護理干预可明显降低GDM孕妇血糖漏测率，提高血糖监测依从性，同时也降低了剖宫产率和母婴分离率，减少新生儿并发症，改善了妊娠结局，既减轻了经济负担，也提高了GDM孕妇满意度。
[关键词]综合干预;妊娠期糖尿病;应用;妊娠结局
[Abstract] Objective To explore the application effect of comprehensive nursing intervention in pregnant women with gestational diabetes mellitus （GDM）. Methods Altogether 800 cases pregnant women with GDM admitted to the our hospital from January 2017 to December 2018 were selected as research objects. They were randomly divided into control group （n=400） and observation group （n=400）. The control group adopted conventional nursing method， and the observation group adopted comprehensive nursing intervention method. Blood glucose leakage rate， maternal and infant separation rate， cesarean section rate and neonatal complications were compared between the two groups. Results The blood glucose leakage rate， maternal and child separation rate and cesarean section rate in the observation group were lower than those in the control group， with statistical differences （P<0.05）. The incidence of premature， neonatal asphyxia and macrosomia in the observation group were lower than those in the control group， with statistical differences （P<0.05）. The total satisfaction of the observation group was 92.8%， higher than that of the control group （83.5%）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Comprehensive intervention can significantly reduce the rate of blood glucose leakage in GDM pregnant women， improve the compliance of blood glucose monitoring， reduce the rate of cesarean section and maternal and infant separation， reduce neonatal complications， improve the pregnancy outcome， and it does not only reduce the economic burden， but also improve the satisfaction of GDM pregnant women.
[Key words] Comprehensive intervention; Gestational diabetes; Application; Pregnancy outcomes
妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠前糖代谢正常，妊娠后才出现的糖尿病[1]。孕期胎盘分泌人胎盘催乳素、胎盘胰岛素酶，尤其肿瘤坏死因子等物质均可拮抗胰岛素的降糖作用，随着妊娠周数增加，拮抗胰岛素作用增强，若胰岛β细胞无法代偿这一作用，则不能维持正常血糖水平[2]。随着人们生活水平的提高，近年来GDM有逐年增长的趋势，严重影响母胎安全，其基本的病理生理变化为胰岛素相对或绝对不足所导致的糖、蛋白质、脂肪、水及电解质等代谢失调，以血糖升高为特点。在血糖控制不理想的GDM患者中，孕妇高血糖会导致胎儿血糖浓度升高，后者刺激胎儿胰岛分泌胰岛素增加，使胎儿合成代谢旺盛，胎儿生长发育过快，巨大儿发生率增加。胎儿代谢增加的同时机体对氧气需要量也增加，可引起胎儿慢性缺氧状态[3]。血糖监测是GDM管理的重要内容。但由于各种因素影响，孕妇监测血糖依从性不高。我院是本地区的重症孕产妇救治中心，收治GDM患者较多，提高孕妇血糖监测依从性，降低血糖漏测率，改善围生结局，是产科工作的重要课题。本研究通过多种措施干预，提高孕妇血糖监测依从性改善妊娠结局方面取得一定效果，现报道如下。 1资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月～2018年12月我院收治的800例GDM孕妇作为研究对象，按照随机法分为对照组（n=400）和观察组（n=400）。对照组中，初产妇195例，经产妇205例;妊娠合并子宫瘢痕155例;孕龄28+1～40+5周，平均（37±3.5）周;年龄21～42岁，平均（30±4.9）岁;体重指数（BMI）18.8～35.6 kg/m2，平均（22.3±4.5）kg/m2。观察组中，初产妇196例，经产妇204例;妊娠合并子宫瘢痕148例;孕龄28～40+4周，平均（36±2.6）周;年龄23～40岁，平均（31±3.8）岁;BMI 18.6～34.9 kg/m2，平均（23.1±4.1）kg/m2。两组的年龄、文化程度、孕龄、产次和BMI等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。纳入标准：①单胎妊娠;②孕龄≥28周;③在我院建卡并常规产检孕妇;④确诊为GDM，需要住院每日监测血糖，无代谢性疾病，无其他严重并发症、合并症者;⑤在本院住院孕妇;⑥所有孕妇及家属均知情同意;⑦本研究经医院医学伦理委员会审核批准。排除标准：①孕前已确诊糖尿病;②多胎妊娠;③有严重妊娠合并症、并发症者。
1.2方法
确诊GDM孕妇采用强生血糖监测仪进行血糖监测，根据医嘱监测血糖4～7次/d，记录到血糖监测表中。血糖仪每月由强生公司专业人员校正、检修。
查阅两组GDM孕妇病历中血糖监测表的记录，凡医嘱未停止而记录表中无记录的即为漏测病例。统计两组漏测血糖病例。对照组常规进行健康教育，主要通过指导GDM孕妇控制饮食、运动疗法来控制血糖，以口头讲解为主，督促孕妇监测血糖。饮食控制是妊娠期糖尿病治疗和护理的关键，合理的饮食治疗原则是保证胎儿正常生长发育，并保持血糖平稳，不出现高血糖、低血糖及酮症，宜少量多餐，进餐4～6次/d，整个妊娠期体重增长10～12 kg。根据孕妇的体重计算每日所需的总热量，合理搭配碳水化合物，蛋白质及脂肪比例，多选用大豆制品、荞面、玉米面、含水分较多的茎叶类蔬菜及瓜果等。血糖控制正常稳定的孕妇，可吃少量水果，主要选择含糖低的水果，并在两餐间或睡前食用。孕期运动有助于孕妇经阴道分娩，控制体重增长，适当运动不仅有利于GDM减轻体重还可提高胰岛素敏感度，也可改善血糖和血脂代谢紊乱，提高机体对葡萄糖的利用率，降低血糖。妊娠期糖尿病孕妇多做有氧运动，最好的运动方式是步行，运动时感觉不费力即为运动强度适宜，每天运动半小时有益于血糖水平的控制，运动宜在餐后30 min进行，其中可有间歇休息，运动前后及运动中要注意补充水分，注意监测血糖，防止发生低血糖。观察组在对照组基础上采取更多干预措施促使孕妇自觉监测血糖，干预措施如下。
1.2.1加强专业培训 将GDM相关知识纳入培训计划并组织学习、考核，使护士正确认识GDM，提升专业水平。
1.2.2工作流程标准化 经科室讨论，最终制定监测血糖流程：入院初步宣教→过监测血糖医嘱→再次宣教，转抄治疗本，挂标识牌→主动询问进食时间，方便及时监测血糖→监测血糖→记录→如未测，则再次告知→根据进食时间按时监测血糖→记录→医嘱停止监测血糖→告知孕妇，取回标识牌，治疗本上删除记录并交班。制定标准后科内共同学习，统一做法，避免护士疏忽导致漏测血糖。
1.2.3改进宣教方法 护士宣教应重点突出，从以下方面加强对GDM孕妇健康教育。①强调母亲监测血糖与胎儿的关系。讲解GDM对胎儿及新生儿的影响，重点强调血糖控制不理想，孕妇高血糖会导致胎儿血糖浓度升高，后者刺激胎儿胰岛分泌胰岛素增加，使胎儿合成代谢旺盛，胎儿生长发育过快，巨大儿发生率增加。胎儿代谢增加的同时机体对氧气需要量增加，可引起胎儿处于慢性缺氧状态。出生后新生儿出现呼吸窘迫综合征、低血糖的机会增加，需转到新生儿科治疗，导致母婴分离，也增加经济负担。配合监测血糖，根据血糖情况调节饮食、运动，必要时用药物治疗，可保持血糖稳定，减少母婴分离，减轻经济负担。②强调系统监测血糖的重要性。医生开出监测血糖医嘱后，护士转抄在治疗本上方便交接，向孕妇宣教妊娠期糖尿病相关知识，挂标识牌，讲解监测血糖次数、时间及饮食指导，并发放糖尿病饮食指导单及血糖监测时间提示单，方便孕妇记忆。强调漏测1次血糖导致医生无法了解全天血糖波动情况，最终延长监测时间，增加痛苦同时也延误病情。③将GDM孕妇安排到同一病室，并安排血糖控制良好、依从性高的孕妇讲解配合要点。同时对家属宣教，家属给予孕妇心理支持，而不是给孕妇负面影响。④评估孕妇心理情况：及时了解孕妇想法，给予鼓励、信心，并根据孕妇的问题给予指导。⑤制作资料架，印刷彩色健康教育资料，图文并茂，吸引孕妇自觉阅读GDM相关资料，提升认识，促进行为改变。⑥对监测血糖依从性极差孕妇，护士加强宣教的同时，及时与医生沟通，让医生加入干预团队，从不同角度、不同方法加强对孕妇及家属教育，提高干预效果。
1.2.4严格交接班 护士除口头讲解血糖监测时间外，还发放自行设计的糖尿病饮食指导单及血糖监测时间提示单，供孕妇参考。及时询问孕妇进食时间并及时监测血糖，若交班时仍未测血糖，向接班者交清监测时间，并在黑板上注明。监测血糖后及时记录，接班者发现上一班未记录，应及时询问当班护士、孕妇，避免测量后漏记录。孕妇交产房时，也要与产房护士做好交接。
1.3观察指标及评价标准
①血糖漏测率。凡是纳入研究范围的孕妇漏测血糖1次或以上即为漏测病例，漏测病例占同时期所有监测血糖病例的比例，即为血糖漏测率。②GDM母亲婴儿母婴分离率。凡出生后转新生儿科治疗的GDM母亲婴儿即为母婴分离，GDM母亲婴儿转科病例占同时期GDM母亲婴儿总病例即为母婴分離率。③GDM剖宫产率。即两组剖宫产所占的比例。④胎儿窘迫发生率。胎儿窘迫发生人数与组中总人数之比。⑤早产儿发生率。早产儿人数与组中活产儿人数之比。⑥巨大儿发生率。巨大儿人数与组中活产儿人数之比。⑦新生儿窒息发生率。发生新生儿窒息人数与组中活产儿人数之比。⑧新生儿低血糖发生率。发生新生儿低血糖人数与组中活产儿人数之比。⑨GDM产妇满意度调查。干预后分别在两组使用同一调查表进行满意度调查，比较两组满意度情况。 1.4统计学方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组血糖漏测率、母婴分离率、剖宫产率的比较
观察组血糖漏测率、母婴分离率及剖宫产率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
2.2两组围生期新生儿并发症发生率的比较
两组胎儿均顺利娩出。两组胎儿窘迫和新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;观察组早产儿、新生儿窒息及巨大儿发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表2）。
2.3两组护理总满意度的比较
两组出院前使用同一调查表进行调查，结果显示，观察组护理总满意度为92.8%，高于对照组的83.5%，差异有统计学意义（χ2=4.300，P=0.003）。
3讨论
3.1综合护理干预改善妊娠结局，维护母婴健康
糖尿病是一种由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用缺陷导致的糖、脂肪和蛋白质代谢障碍，而以高血糖为特征的代谢性疾病。GDM的发生主要是孕产妇妊娠中晚期体内抗胰岛素物质明显增加，出现胰岛素抵抗[4]，且随孕龄增加而逐渐增多，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕龄增加而下降。为维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量相应增加。对胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而使血糖升高，发生GDM。
GDM对母儿危害大，其危害程度与病情严重程度及妊娠期血糖控制程度密切相关。GDM孕妇的代谢改变较正常孕妇的代谢改变更复杂，母儿并发症发生率高于正常孕妇。GDM是一种严重危害母儿健康的妊娠合并症。GDM对母儿的近期影响包括母亲妊娠并发症增加，如妊娠期高血压疾病、羊水过多等，以及胎儿发生巨大儿、肩难产、新生儿高胆红素血症，对母儿健康的远期威胁主要是母亲产后及子代生后远期2型糖尿病及代谢综合征发病风险增加[5]。宫内高血糖暴露的远期危害在早期预防干预[6]，重视“生命全周期”，关注并积极开展GDM预防，可减少对母儿的不良影响[7]。
随着GDM发病率的提高，发生产后代谢综合征人数也在上升[8]，大部分GDM孕妇虽在产后血糖值能恢复正常，但将来患2型糖尿病的概率增加，且可能发展为代谢综合征，据统计GDM产妇产后代谢综合征的发病率高达35%左右[9]，影响产妇身体健康及生存质量。
GDM不仅给孕妇带来身体的危害，还增加了心理和经济负担。控制妊娠期血糖水平可明显降低母婴不良结局的发生率[10]，积极干预可有效改善母婴结局。GDM血糖控制可明显降低母婴并发症的发生率[11]，做好孕期管理可改善GDM孕妇母婴结局[12]。本研究结果显示，观察组血糖漏测率低于对照组，母婴分离少于对照组，剖宫产率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。
3.2综合护理干预可减少新生儿并发症
GDM孕妇的血糖水平与妊娠结局有密切关系[13]。GDM若未能做好干预工作，围生儿健康会受到严重影响，可出现胎儿生长受限、巨大儿、新生儿疾病，甚至围生儿死亡[14]。本研究观察组进行综合护理干预后，GDM孕妇血糖监测依从性提高，为医生准确判断病情提供依据，及时采取干预措施，保持血糖相对稳定，避免GDM相关并发症，保证母胎安全。本研究结果显示，观察组早产儿发生率、新生儿窒息、巨大儿发生率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），与孙翀等[15]的研究结果一致。
本研究通过综合干预，提高孕妇监测血糖依从性的同时，由于控制血糖较理想，保证母胎安全，改善妊娠结局，降低剖宫产率、母婴分离率，早产儿、新生儿窒息、巨大儿发生率均下降，干预措施是有效的。而胎儿窘迫发生率、新生儿低血糖发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可能与疾病本身的影响有关，采取措施干预并不能改变疾病进程。要提高孕妇血糖监测依从性，要孕妇配合医生护士工作，本研究中采取干预措施后血糖漏测率仍有20.4%，说明还有很大改进空间，下一步将想办法进一步提高孕妇依从性，造福更多孕妇。
综上所述，综合干预可明显降低GDM孕妇血糖漏测率，提高血糖监测依从性，同时也降低母婴分离率、剖宫产率，有效改善妊娠结局，既减轻经济负担，也提高GDM患者满意度，应在临床继续使用。
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（收稿日期：2019-08-14 本文编辑：崔建中）
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