子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用效果

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　　[摘要]目的 探討子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用效果。方法 回顾性分析2014年1月～2017年12月西安交通大学第一附属医院收治的66例瘢痕妊娠患者的一般资料，按照治疗方法的不同，将患者分为介入栓塞组（31例）和宫腹腔镜组（35例）。介入栓塞组患者采用子宫动脉栓塞+宫腔镜下清宫术治疗方法，宫腹腔镜组患者采用宫腔镜联合腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除修补术治疗方法。比较两组患者的治疗和预后相关参数。结果 介入栓塞组患者的术中出血量少于宫腹腔镜组，住院时间短于宫腹腔镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者的手术时间和治疗成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;介入栓塞组患者的治疗后阴道流血时间和血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值恢复正常时间短于宫腹腔镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后的月经情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠的效果肯定，与宫腹腔镜联合手术方式相比，其住院时间更短，术后阴道流血时间和血清β-HCG值恢复正常时间也更短。
　　[关键词]瘢痕妊娠;子宫动脉栓塞;腹腔镜;宫腔镜;清宫术
　　[Abstract] Objective To investigate the application effect of uterine artery embolization cesarean scar pregnancy patients. Methods The general clinical data of cesarean scar pregnancy patients trested in the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from January 2014 to December 2017 were retrospectively analyzed. Patients were divided into interventional embolization group （31 cases） and laparoscopy group （35 cases） according to different treatment methods. Patients in the interventional embolization group were treated with uterine artery embolization and hysteroscopic hysterectomy， while patients in the hysteroscopy group were treated with hysteroscopy combined with laparoscopic resection and repair of scar pregnancy lesions. Treatment and prognostic parameters were compared between the two groups. Results The intraoperative blood loss in the interventional embolization group was less than that in the laparoscopic group， and the length of stay was shorter than that in the laparoscopic group， with statistically significant differences （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time and treatment success rate between the two groups （P>0.05）. The time of vaginal bleeding and serum human chorionic gonadotropin （β-HCG） in the interventional embolization group after treatment was shorter than that in the laparoscopy group， with statistically significant difference （P<0.05）. There was no significant difference in the menstrual status between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion The efficacy of uterine artery embolization in the treatment of scar pregnancy is confirmed. Compared with the combined approach of laparoscopy， the duration of hospital stay is shorter， the time of postoperative vaginal bleeding and the time for serum β-HCG to return to normal is also shorter
　　[Key words] Cesarean scar pregnancy; Uterine artery embolization; Laparoscopy; Hysteroscopy; Curettage 　　剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠（cesarean scar pregnancy）是一种发病率低的异位妊娠，发生于既往有剖宫产史的患者[1]。该病的发生是由于子宫瘢痕部位薄弱的肌壁组织易在胎囊（种植其中）生长发育过程中被突出/穿透，因此易发生危及产妇生命的大出血、子宫破裂甚至休克等风险[2]。随着瘢痕妊娠逐渐为妇产科医师所认知，近年来关于其治疗方法的研究成为关注焦点，药物（甲氨蝶呤等）治疗、手术（病灶切除修补术等）治疗以及子宫动脉栓塞（uterine artery embolization）等介入治疗方法不断发展[3-4]。本研究回顾性分析西安交通大学第一附属医院收治的66例瘢痕妊娠患者的一般资料，探讨子宫动脉栓塞术在剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠中的应用效果，旨在探索基层医院处置瘢痕妊娠患者更安全、有效的方法，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2014年1月～2017年12月西安交通大学第一附属医院收治的66例瘢痕妊娠患者的一般资料，按照治疗方法的不同将患者分为介入栓塞组（31例）和宫腹腔镜组（35例）。两组患者的年龄、剖宫产史、发病距前次剖宫产时间、血清人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）值、胎囊直径和分型情况等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。
　　纳入标准：停经史+B超和血清学化验检查诊断早孕者;既往≥1次剖宫产史者;患者根据引用文献中瘢痕妊娠分型标准[5]进行分型，既往诊断分型不确切者根据超声等相关检查重新分型;病例资料和随访资料完整。
　　排除标准：因病情严重或大出血无法控制转诊至上级医院就诊者;有麻醉或者手术禁忌者;子宫动脉栓塞术造影剂过敏者;其他部位异位妊娠与合并疾病者。
　　本研究经西安交通大学第一附属医院医学伦理委员会审核及同意。患者均知晓治疗相关情况并签署知情同意书。
　　1.2方法
　　1.2.1介入栓塞组  患者采用子宫动脉栓塞+宫腔镜下清宫术方法治疗。子宫动脉栓塞术：（1）治疗前行碘过敏试验，采用明胶海绵微球作为栓塞剂。（2）栓塞过程。患者取平卧体位，局部麻醉;于右股动脉搏动处穿刺并置入5F动脉鞘管，逐级造影至探明子宫血管分布及血运情况，分别超选择左、右子宫动脉后造影，注入造影剂混合物：含350～500 μm明胶海绵微球与200 mg注射用甲氨蝶呤（批号：20130841），栓塞后再次造影确认疗效后术毕。（3）24～48 h后行宫腔镜下清宫术[6]。宫腔镜下清宫术：①选用德国卡尔史托斯宫腔镜手术设备。②手术方法。患者取膀胱截石体位，静脉麻醉;暴露并钳夹宫颈，将宫腔镜沿宫颈后壁缓慢进入向宫腔方向推进，确定病杜部位，用电切环逐步切除胚囊组织至浅肌层，予刮勺搔刮病灶处，至病灶组织清除干净为止，标本送病理检查，手术结束。
　　1.2.2宫腹腔镜组  患者采用宫腔镜联合腹腔镜下瘢痕妊娠病灶切除修补术治疗。①选用德国卡尔史托斯公司内镜（宫、腹腔镜）手术设备、能量平台和手术器械。②患者取膀胱截石体位，全麻。③手术步骤：如“1.2.1”所述方法将宫腔镜镜体置入宫腔，探查瘢痕妊娠病灶位置、深度和范围;建立气腹，进入腹腔后全面探查腹腔及子宫情况，打开膀胱腹膜反折，下推膀胱，暴露病灶，利用透光试验寻找子宫肌层薄弱区域;切除病灶及周围组织，全层缝合子宫肌层;宫腔镜下再次检查确认疗效，手术结束;台下标本送病理检查[7]。
　　1.3观察指标
　　①记录两组患者的治疗相关参数，包括：手术时间（介入栓塞组为两次手术时间之和）、术中出血量（介入栓塞组为两次术中出血量之和）、治疗成功率和住院时间。②记录两组患者的预后相关参数，如治疗后阴道流血时间、血清β-HCG值恢复正常时间和治疗后月经情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者治疗相关参数的比较
　　介入栓塞组患者的术中出血量少于宫腹腔镜组，住院时间短于宫腹腔镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者的手术时间和治疗成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。
　　2.2两组预后相关参数的比较
　　介入栓塞组患者的治疗后阴道流血时间和血清β-HCG值恢复正常时间短于宫腹腔镜组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后的月经情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　3讨论
　　剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠是剖宫产手术的远期并发症，与剖宫产术中子宫切口缝合方法和瘢痕部位愈合不良有关[8]，《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识》[5]中对瘢痕妊娠的概念进行了明确，即当妊娠组织着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕部位时，早孕期（≤12孕周）为瘢痕妊娠，>12孕周时诊断为“宫内中孕、剖宫产后子宫瘢痕部位妊娠、胎盘植入”，如病情迁延至中晚孕期，则称为凶险性前置胎盘。目前相关研究均建议对瘢痕妊娠病灶“早诊断”、“早干预”，防止疾病迁延、病情发展严重后对母儿妊娠结局造成不良影响[9]。关于瘢痕妊娠的治疗方法以及各类方法的优缺点是现今研究的热点，无论是宫腔镜、腹腔镜等微创手术技术的引入，还是血管介入栓塞、超聲引导、高强度聚焦超声消融等辅助方法的实施均为了提高疗效和治疗安全性[10]。本研究采用子宫动脉栓塞后联合宫腔镜下清宫术治疗，结果显示，介入栓塞组患者的术中出血量少于宫腹腔镜组，住院时间短于宫腹腔镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者的手术时间和治疗成功率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;介入栓塞组患者的治疗后阴道流血时间和血清β-HCG值恢复正常时间短于宫腹腔镜组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组患者治疗后的月经情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）。提示介入栓塞治疗瘢痕妊娠对患者创伤更小，且疗效肯定，这与Qiao等[11]的研究报道结果一致。 　　现将本研究在实施过程中的经验和对瘢痕妊娠诊治的思考总结如下：首先，文献报道，宫腹腔镜联合手术治疗瘢痕妊娠疗效肯定，成功率高且并发症发生率低[12]，但宫腔镜与腹腔镜联合使用，对手术室硬件设备和施术人员技术水平要求高，在基层医院不利于推广。子宫动脉栓塞在一般的放射介入科均可开展，笔者总结，介入栓塞不仅对于大出血的瘢痕妊娠患者疗效确切，在阻断子宫动脉血供同时注入甲氨蝶呤，可以使病灶局部药物浓度升高而降低绒毛活性，之后的清宫过程中也更加安全[13]。第二，近年来随着血管介入栓塞技术不断发展和可复通栓塞剂的问世，不仅子宫动脉栓塞的难度大大降低，而且栓塞的子宫动脉在完成相关治疗后仍可再通，减小了对卵巢功能的影响、保护了瘢痕妊娠患者的生殖能力。Tumenjargal等[14]研究对介入栓塞治疗后瘢痕妊娠患者的远期妊娠结局进行随访，结果发现该方法能够有效的保留患者的生育能力。第三，虽然介入栓塞技术治疗瘢痕妊娠有诸多优势，但在临床应用过程中一方面应注意治疗前评估和指征的把握[15-16]，例如对于病情严重的Ⅲ型患者根据情况应果断实施手术或转上级医院治疗;另一方面子宫动脉栓塞术治疗后应严密观察不良反应情况并予以止痛、纠酸、制动等对症治疗，本研究中实施栓塞的医师参与瘢痕妊娠患者的围术期管理，更好的保障了治疗的安全性并积累了相关经验。最后，为了更好的降低瘢痕妊娠等剖宫产手术并发症的发病率，妇产科医师应将更多精力投入到规范实施剖宫产手术中来，既要严格规范剖宫产手术指征，对于各种原因导致的不必要剖宫产坚决避免，又要减少“急诊剖宫产率”，代之以“择期剖宫产”，同时，规范的操作技术和认真的手术态度是保证手术质量的关键[17-18]。
　　综上所述，子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠的效果明确，与宫腹腔镜联合手术方式术相比，其住院时间、术后阴道流血时间和血清β-HCG值恢复正常时间等均更短，值得临床应用及推广。
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　　（收稿日期：2019-06-25  本文编辑：孟庆卿）
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