惠州地区2型糖尿病住院患者非酒精性脂肪肝患病情况的调查

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　　 【摘要】 目的：调查惠州地区2型糖尿病住院患者合并非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患病率及危险因素。方法：选取2018年7月-2019年6月于惠州市第一人民医院及惠州市中心人民医院内分泌科住院的2型糖尿病患者1 070例。按是否合并NAFLD分为病例组（n=579）与对照组（n=491）。比较两组临床特征，分析2型糖尿病合并NAFLD的危险因素。结果：2型糖尿病合并NAFLD患病率为54.11%（579/1 070）。两组年龄、性别、体重指数（BMI）、糖化血红蛋白、尿酸及甘油三酯比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。BMI、甘油三酯及尿酸为2型糖尿病合并NAFLD的危险因素（P<0.05）。结论：惠州地区2型糖尿病患者合并NAFLD患病率达54.11%，女性发生率较高;BMI、甘油三酯及尿酸是2型糖尿病患者合并NAFLD的危险因素。
　　 【关键词】 惠州地区 2型糖尿病 非酒精性脂肪肝
　　 [Abstract] Objective： To investigate the prevalence and risk factors of type 2 diabetic inpatients with nonalcoholic fatty liver disease （NAFLD） in Huizhou area. Method： A total of 1 070 patients with type 2 diabetes hospitalized in endocrinology department of Huizhou First Hospital and Huizhou Central People’s Hospital from July 2018 to June 2019 were selected. They were divided into case group （n=579） and control group （n=491） according to whether combination of NAFLD. Clinical characteristics of the two groups were compared and risk factors for type 2 diabetes mellitus with NAFLD were analyzed. Result： There were statistically significant differences in age， sex， body mass index （BMI）， glycosylated hemoglobin， uric acid and triglyceride between the two groups （P<0.05）. BMI， triglyceride and uric acid were risk factors for type 2 diabetes mellitus with NAFLD （P<0.05）. Conclusion： The prevalence of nonalcoholic fatty liver disease in type 2 diabetes in Huizhou area is 54.11%， and the incidence is higher in women; BMI， triglyceride and uric acid are risk factors for NAFLD in patients with type 2 diabetes.
　　
　　 在全球范圍内，糖尿病患者人数在过去30年中成倍增长，全球糖尿病患病率为8.8%，是第九大死因[1]。非酒精性脂肪肝（NAFLD）近年发病率逐渐升高，NAFLD全球患病率约为25%，我国NAFLD发病率为20%～33%，而T2DM患者的NAFLD发生率高达49%～62%[2-4]。NAFLD疾病谱包括从单纯性肝脏脂肪变性到非酒精性脂肪性肝炎，以致一部分最终发展为肝硬化，甚至演变为肝细胞癌，因此NAFLD日益受到关注[5]。目前本市对糖尿病与NAFLD关系研究不多，本研究旨在了解本市2型糖尿病患者合并NAFLD的患病率及危险因素，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年7月-2019年6月于惠州市第一人民医院及惠州市中心人民医院内分泌住院的2型糖尿病患者1 070例。诊断标准：NAFLD指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要的临床病理综合征。糖尿病：诊断标准采用国际上通用的WHO糖尿病专家委员会提出的诊断标准（1999），即症状+空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或随机血糖≥11.1 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT） 2 h血糖≥11.1 mmol/L，应用药物控制，血糖未达诊断标准者视为2型糖尿病。纳入标准：无嗜酒病史，经超声检查诊断为脂肪肝的患者;已确诊为2型糖尿病。排除标准：病历数据不完整;妊娠糖尿病;特殊类型糖尿病;合并甲状腺功能亢进或减退;合并慢性消耗性疾病如结核、肿瘤患者;严重精神病患者;胃肠外营养者;由其他因素引起的肝病（例如慢性病毒性肝炎）及严重肾脏疾病者。按是否合并NAFLD分为病例组（n=579）与对照组（n=491）。本研究经过医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法 收集患者性别、年龄、糖化血糖蛋白、血胆固醇、甘油三酯、低密度胆固醇、高密度胆固醇、肝脏超声等资料。比较两组临床特征，分析2型糖尿病合并NAFLD的相关因素。
　　1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验;将各因素纳入Logistic回归分析模型进行分析，计算危险因素与2型糖尿病合并NAFLD的关联程度OR值。以P<0.05为差异有统计学意义。 　　2 结果
　　2.1 两组临床特征比较 2型糖尿病合并NAFLD患病率为54.11%（579/1 070）。两组年龄、性别、BMI、糖化血红蛋白、尿酸及甘油三酯比较，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 2型糖尿病合并NAFLD相关因素分析 以是否合并非酒精性脂肪肝为因变量，以其他资料为协变量，结果显示BMI、甘油三酯及尿酸为2型糖尿病合并NAFLD的危险因素（P<0.05），见表2。
　　3 讨论
　　 近年来，随着饮食结构和生活方式的改变，糖尿病及其并发症在全球的发病率和病死率不断增加。肝脏是主要的代谢枢纽，糖尿病合并NAFLD的患者也不断增多。已经发现有力的证据表明，T2DM的发展通常先于NAFLD[6]。有研究分析显示，NAFLD可使糖尿病风险增加1.6～6.8倍，T2DM患者中晚期纤维化的风险比普通人高2.326倍[95%CI（1.287，4.207），P=0.005][7-8]。在文献[9]中香港1 918例接受超声检查的糖尿病患者中，有17.7%的人表现出肝硬化。文献[10]中通过对3 041例糖尿病患者进行分析，结论提示糖尿病和年龄是肝硬度的加重因素。另一项研究调查了108例以中位6.6年间隔接受两次肝活检的患者，显示进展为纤维化的患者中T2DM患者的百分比明显高于未进展为纤维化的患者[11]。
　　 目前，关于2型糖尿病合并NAFLD的发病机制主要有以下几方面：胰岛素抵抗，血脂异常，高血糖，氧化应激等。血脂异常通过诱导胰岛素抵抗和肝脂肪变性直接或间接参与发病。胰岛素抵抗可导致游离脂肪酸（FFA）增加。胰岛素抵抗会引起激素敏感性脂肪酶的激活，导致脂肪动员增加[12-14]。血清和肝脏中循环FFA的水平升高，抑制葡萄糖摄取，糖原合成，增加肝葡萄糖输出量，引起高血糖和高胰岛素血症，形成正反馈回路（脂肪变性导致胰岛素抵抗和高血糖症，继而恶化了脂肪变性），在肝脏中形成大量甘油三酸酯沉积，从而导致肝细胞变性和脂肪肝疾病[15]。肝脏中的脂肪积累会促进线粒体中的脂肪酸氧化，从而导致线粒体功能障碍和有毒脂质中间体的积累;有毒脂质代谢产物的积累会激活炎症性通路和肝星状细胞，导致胶原蛋白沉积，纤维化甚至肝硬化[16]。糖尿病中的高脂血症和高血糖症会诱导促炎性细胞因子、TNF-α、单核细胞趋化蛋白-1、脂肪因子和脂肪酸结合蛋白4的转录，从而导致肝损伤和胰岛素抵抗。许多趋化因子（CXCL8、11和CCL2、3、4、5、11）在包括肝毒性，糖尿病和心血管疾病在内的各种破坏性疾病的病理生理中起着至关重要的作用[17]。脂肪細胞因子，包括瘦素、脂联素、内脂素等，炎性细胞因子及基因突变可能在糖尿病相关肝损害的发病机制中起着重要的作用[17]。肠道菌群在维持生理，代谢和酶促动态平衡方面起着重要作用。益生菌在肥胖、胰岛素抵抗综合征、2型糖尿病和NAFLD的治疗中也具有直接或间接的作用[18]。
　　 本研究调查显示，病例组的BMI、糖化血红蛋白及甘油三酯均高于对照组（P<0.05），符合2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的发病机制的变化。糖化血红蛋白与肝脂肪含量呈正相关，并且随着血浆糖化血红蛋白水平的升高，NAFLD的患病率也会增加。本研究结果显示，病例组总胆固醇与低密度脂蛋白稍高于对照组，但差异均无统计学意义（P>0.05），可能与本研究样本量有限有关。病例组年龄较对照组年轻，提示合并高血糖、高血脂患者的发病年龄有提前趋势。试验组尿酸高于对照组（P<0.05），高尿酸血症本身不仅与高甘油三酯血症密切相关，也可以预测NAFLD的进展[19]。文献[20]研究发现，与非糖尿病患者相比，糖尿病患者肝癌、肝硬化和NAFLD的患病率更高，风险比（HR）分别为1.49、1.81和1.76。该研究纳入296 439人（NAFLD患病率为30.1%）随访中位数5年的meta分析显示NAFLD患者发生糖尿病的风险较没有NAFLD者更高（HR为2.22），NAFLD越严重越容易患上糖尿病。
　　 综上所述，2型糖尿病与NAFLD均呈代谢紊乱状态，两者相互影响。BMI、甘油三酯及尿酸是2型糖尿病患者合并NAFLD的危险因素。通过控制危险因素，尽量减少代谢紊乱合并症，以提高人们的生活质量。
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　　（收稿日期：2020-03-09） （本文编辑：田婧）
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