中医药治疗痛性糖尿病周围神经病变研究进展

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　　 【摘要】 糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的并发症之一，而其中约25%患者会受到痛性糖尿病周围神经病变（PDPN）的影响，是目前临床上最常见、最难治的糖尿病慢性并发症之一，严重地影响了糖尿病患者的身心健康及生活质量。中医治疗痛性糖尿病周围神经病变采取中药辨证论治、针灸治疗、特殊疗法及联合治疗等，具有全方位、多靶点的优势，临床疗效肯定。但在临床诊疗中要从整体出发，中医辨证与西医辨病相结合，发挥中西医结合治疗优势，筛选更有效的治疗药物，进行多中心论证，力争取得PDPN治疗新突破。
　　 【关键词】 痛性糖尿病周围神经病变 消渴病痹症 辨证论治 针灸 特殊疗法 联合治疗
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.10.076 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2020）10-0-04
　　 Progress in Diagnosis and Treatment of Painful Diabetic Peripheral Neuropathy by TCM/MA Yuntao. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（10）： -186
　　 [Abstract] Diabetic peripheral neuropathy （DPN） is one of the most common complications of diabetes， and about 25% of them are affected by painful diabetic peripheral neuropathy （PDPN）， which is one of the most common and most difficult chronic complications of diabetes in clinical practice. It affects the physical and mental health and quality of life of people with diabetes. Traditional Chinese medicine treatment of painful diabetic peripheral neuropathy adopts traditional Chinese medicine syndrome differentiation， acupuncture treatment， special therapy and combination therapy. It has the advantages of all-round and multi-target， and the clinical curative effect is certain. However， in the clinical diagnosis and treatment， the combination of TCM syndrome differentiation and western medicine differentiation， the advantages of integrated Chinese and western medicine treatment， screening more effective treatment drugs， multi-center demonstration， and strive to achieve new breakthroughs in PDPN treatment.
　　 [Key words] PDPN Diabetes mellitus Syndrome differentiation Acupuncture Special therapy Combination therapy
　　 First-author’s address： First Teaching Hospital of Tianjin University of Traditional Chinese Medicine， Tianjin 300381， China
　　 糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy，DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症之一。痛性糖尿病周围神经病变（painful diabetic peripheral neuropathy，PDPN）的主要临床特征为神经性疼痛，影响约25%的DPN患者[1]。多伦多小组于2009年对其定义为：疼痛是由糖尿病患者躯体感觉异常直接引起的，症状是远端、对称的，常于夜间发作。通常描述为刺痛、深部痛、锐痛，就像电击或灼烧感[2]。严重地影响了糖尿病患者的身心健康及生活质量，是目前临床上最常见、最难治的糖尿病慢性并发症之一，也是患者就诊的常见原因之一。
　　 国家中医药管理局医政司2011年发布的22个专业95个病种中医诊疗方案及临床路径将DPN中医病名命为“消渴痹症”，痛性糖尿病周围神经病变即属于消渴病痹症范畴。马运涛等[3]根据PDPN发病特点及其与DPN的关联性，将其命名为“消渴病痛痹”。对于PDPN的治疗，缓解患者的疼痛为治疗的难点，而中医药对此有较大优势，现就近年来PDPN中医治疗概况综述如下。
　　1 病因病机
　　 现代医学对于PDPN具体的病因病机目前尚不明确，但是对于其发病机制的探索研究却十分广泛深入，主要有代谢紊乱、血管损害、神经生长因子、氧化应激的损伤、炎症反应、自身免疫的损伤、遗传因素、神经元细胞膜离子通道功能障碍、蛋白激酶C（PKC）、致痛因子等[4]。多種致病因素相互作用，最终导致神经纤维脱髓鞘改变，神经细胞损伤，出现剧烈疼痛。痛性糖尿病周围神经病变属于中医“消渴痹症”范畴。中医古籍中对于PDPN症状及病因病机的描述颇丰，《素问·痹论》云：“营气虚，则不仁”，指出营气虚为肌肤麻木不仁的主要病机;元代朱丹溪在《丹溪心法》载“消渴肾虚受之，腿膝枯细，骨节烦疼”，认为该病乃“气血不能灌溉四末”所致;清代王旭高所著《王旭高医案》记载“消渴日久，但见手足麻木，肢冷如冰”等等。周梅清[5]认为PDPN主要病机为长期消渴而致气血俱损和气虚无力，气血瘀阻脉络出现血瘀，其病机关键在于气阴两虚和血瘀改变。笔者认为PDPN病因是由于消渴日久，耗气伤阴，气血阴阳亏虚，气滞血瘀，痰浊内生，脉络瘀阻所致，属本虚标实证，而脉络瘀阻是其核心病机。 　　2 中医治疗
　　 西医学对于PDPN的治疗主要在于控制血糖及缓解疼痛，但是疼痛系糖代谢障碍所导致的慢性周围神经损伤过程，欲使疼痛完全缓解或达到“无痛”状态是非常困难的[6]。中医在防治PDNP方面有很多优势，进行了大量研究并取得一定成绩，已成为临床有效的治疗手段。
　　2.1 内治法
　　2.1.1 辨证论治 辨证论治是中医学认识疾病和解决疾病的过程，中医药临床治疗的一个基本原则。王瑞琦[7]通过对427例诊断为痛性糖尿病周围神经病变的患者进行症候分型分析，将其分为气虚血瘀证、阴虚血瘀证、痰凝血瘀证、寒凝血瘀证、肝肾亏虚证，其中以阴虚血瘀证及痰凝血瘀证最为多见，随患者年龄及病程增加，阴虚血瘀型患者比例减少，肝肾亏虚证、寒凝血瘀证型比例增加，认为随糖尿病病程延长，治疗方案要改变为以补益肝肾、活血祛瘀为主。文献[8]针对PDPN瘀血络损的核心病机，临床将其分为3个证型论治：（1）阴虚络损证，治以滋阴活血，柔筋缓急治法，予芍药甘草汤合四物汤加减;（2）气虚络瘀证，治以补气活血通络，方用补阳还五汤加减;（3）瘀血阻络证，治以活血祛瘀通络止痛，以身痛逐瘀汤加减治疗。文献[9]将PDPN患者分为肥胖型，体重正常、偏瘦型两类患者群分别辨证论治，肥胖型患者分为：（1）脾气亏虚、湿阻血瘀证，治以益气祛湿、活血通络法，处以自拟益气祛湿通络汤加减;（2）痰瘀互结、络脉痹阻证，治以涤痰化瘀、宣痹通络，方以双合汤加减;（3）湿热内蕴、瘀血阻络证，治以清热利湿、活血通络，予三仁汤加减治疗。体重正常、偏瘦型患者分为：（1）阴虚血瘀证，治以滋阴清热，活血通络，处方自拟滋阴活血通络方加减;（2）气阴两虚、络脉瘀阻证，治以益气养阴、活血通络，方选生脉散合桃红四物汤加减;（3）阳虚寒凝、络脉瘀阻证，治以温阳散寒、活血通络，以当归四逆汤加减治疗。PDPN属中医消渴痹症，血脉瘀阻贯穿始终，“动态”兼具肾虚、气阴两虚、肝气郁滞、肺胃燥热、血分郁热、湿热内蕴、心神失养等“固定”的常见病机，从而总结出“动-定序贯八法”即补肾、益气养阴、疏肝理气、活血化瘀、清热泻火、清热凉血、运脾化湿、补养心神八大治法，可改善患者肢体麻凉痛及可能并发的抑郁、睡眠障碍等症状[10]。吴深涛针对PDPN的临床表现及病变机理将其中医病名命为“消渴病痛痹”，临床辨治总结出“博、精、奇、慎”四字心法，针对其临床表现分为5型辨治：（1）血虚寒凝证，治以温经散寒、养血通络，以当归四逆汤加减;（2）痰浊阻络证，治以祛痰化浊、宣痹通络，予指迷茯苓丸合黄芪桂枝五物汤加减;（3）浊毒内蕴、络脉瘀阻证，治以化浊解毒、通络消肿，方以四妙勇安汤合四妙丸化裁;（4）气虚血瘀证，治以补气养血、化瘀通络，方以补阳还五汤化裁;（5）气阴两虚、督脉劳损证，治以益气养阴、壮督通络，予虎潜丸合自拟壮督汤（川续断、桑寄生、杜仲、牛膝、狗脊）化裁治疗[3]。
　　2.1.2 专方加减 刘海立[11]随机对照治疗PDPN 患者72例，西医组36例，采用甲钴胺片0.5 mg/次，3次/d，阿米替林片25 mg/次，2次/d治疗，采用口服甲钴胺片0.5g/次，3次/d，阿米替林片25 mg/次，2次/d治疗，中西医组在西医组治疗基础上加服活血通络止痛散（全蝎30 g，水蛭30 g，蜈蚣5条，穿山甲10 g，三七30 g，蟾酥2 g，延胡索30 g，没药20 g，乳香20 g，生晒参20 g。用法：上药共为细末每次服2～3 g，2次/d，
　　冲服），治疗3个月后中西医组总有效率为89%，西医组总有效率为69%，两组治疗后运动神经和感觉神经传导速度均明显提高，且中西组明显优于西医组（P<0.05）。顾晔等[12]治疗PDPN患者62例，治疗组32例，采用补阳还五汤（黄芪30 g，赤芍15 g，川芎15 g，红花15 g，桃仁10 g，当归15 g，地龙15 g，鸡血藤30 g，伸筋草30 g，牛膝15 g，涪陵15 g，山药15 g，甘草10 g），对照组30例口服依帕司他，治疗3个月后结果显示，治疗组总有效率为90.6%，对照组总有效率为43.3%，差异有统计学意义（P<0.05），且BPI-DPN问卷评分，治疗组疼痛程度较对照组明显下降（P<0.05）。徐晗等[13]将100例PDPN患者随机分为对照组和治疗组，对照组肌注维生素B12，口服维生素B1、维生素B6，治疗组在该基础上加用加味白薇煎（白薇、泽兰、穿山甲、赤芍、川芎、地龙、桂枝等），2个月后对比观察，治疗组总有效率为78%，对照组总有效率为52%，与对照组相比，治疗组可明显改善患者自觉症状及神经传导速度，同时也可降低空腹血糖、糖化血红蛋白（P<0.05）。裴瑞霞等[14]随机对照70例PDPN患者，治疗组35例予以加味柴胡疏肝散治疗（柴胡、枳壳、赤芍、甘草、香附、陈皮、地龙、川牛膝、川芎等），对照组35例予以盐酸度洛西汀60 mg/d，12周后观察比较，两组治疗后VAS评分及中医证候疗效评分均较治疗前有明显改善（P<0.05），且治疗组效果明显优于对照组（P<0.05）。李梅等[15]认为脾虚贯穿消渴病始终，而消渴病痹症的病机为脾气虚弱，痰湿内生，络中风寒湿之邪，故其治当以益气健脾利水以治其本，祛風通络止痛以治其标，随机对照治疗60例PDPN患者，对照组30例予口服甲钴胺片，治疗组30例同时服用益气健脾利水中药汤剂（黄芪30 g，防己6 g，白芍15 g，生甘草15 g，茵陈15 g，肉桂6 g，仙灵脾15 g，透骨草3 g，木瓜15 g，鸡血藤30 g，伸筋草3 g），随访8周结果治疗组和对照组治疗前后正中神经和腓总神经的神经传导速度、VAS 评分均有明显差异（P<0.05），治疗组患者诊疗前后SOD、MDA水平比较差异有统计学意义（P<0.05），对照组差异无统计学意义（P>0.05），两组治疗临床疗效比较差异有统计学意义（P< 0.05），为PDPN的诊疗提供了新思路。 　　2.2 外治法
　　 “外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳”，对于PDPN的治疗外治法可使药物直接作用于局部，止痛效果明显，较内治法更便捷，且可避免部分患者口服药物导致的胃肠道不适。正如徐大椿在《医学源流论》中所论：“使药性从皮肤入腠理，通经贯络，较之服药尤有力，此致妙之法也。”
　　2.2.1 针灸疗法 《针灸甲乙经》最早提出了治疗消渴病针灸处方穴位，现代中医在此基础上不断创新发展，对于糖尿病及其并发症的针灸治疗提出了许多创设性的见解。针灸治疗PDPN也是立足于辨证论治，从整体出发，标本兼治，亦有显著的疗效。杨佳鹏[16]采用丛刺结合调神针法治疗PDPN，治疗组35例在基础治疗同时予以针刺：（1）头针，百会、情感区（2）体针，疼痛部位丛刺，对照组35例予以甲钴胺片口服及硫辛酸静点，2周后对比，治疗组总有效率为84.84%，对照组总有效率为43.33%。朱艺平等[17]采用平衡针随机对照治疗PDPN患者56例，治疗组28例予以平衡针灸治疗，针刺平衡穴位、降糖穴、踝痛穴、指麻穴、肘痛穴、腕痛穴、膝痛穴，对照组28例予以肌内注射甲钴胺注射液，30 d后对比观察，治疗组总有效率为92.9%，对照组总有效率为64.3%，差异有统计学意义（P<0.05）。李小华[18]随机对照60例PDPN患者，治疗组采用电针疗法，对照组肌注弥可保，结果显示治疗组患者疼痛的消失率及神经传导速度改变均优于对照组（P<0.05）。雷火灸是以经络学说为原理，现代医学为依据，在古代雷火神灸疗法的基础上创新发展而成的中医治疗法，通过悬灸的方法刺激相关穴位，起到疏经活络、活血利窍、改善周围组织血液循环，具有温经散寒的作用[19]。汤娜等[20]随机对照治疗PDPN患者145例，其中对照组75例使用胰岛素或口服药控制血糖，并予肌肉注射腺苷钴胺，治疗组在此基础上加以雷火灸治疗，结果治疗组患者VAS疼痛评分较对照组有明显改善（P<0.05）。
　　2.2.2 药物熏洗 中药熏洗法可改善患者局部血液循环与神经传导速度，从而缓解患者疼痛的症状，并且采用中药熏洗的方法可以有效避免口服用药的消化道刺激。张晶[21]随机对照96例PDPN患者，对照组48例接受降糖、营养神经和改善循环等基础治疗，治疗组48例加用中药足浴治疗（红花50 g，艾叶50 g，川椒50 g，麻黄30 g，透骨草50 g，威灵仙30 g，苏木30 g，鸡血藤50 g），治疗结果显示治疗组有效率为85.4%，对照组有效率为56.3%。
　　2.2.3 穴位敷贴 李莉等[22]随机对照106例PDPN患者，对照组53例在常规治疗基础上加服卡马西平0.1 g/次，3次/d，治疗组加穴位敷贴治疗，1个月后观察治疗组总有效率为96.2%，对照组总有效率为66.0%。
　　2.2.4 中药外敷 中药外敷通过使药物从腠理深入，对机体发挥作用从而达到治疗目的，且中药外敷避免了药物在肝脏的首过效应及胃肠道反应[23]。曹柏龙等[24]采用活血解毒中药油膏剂外敷治疗瘀热型PDPN患者60例，治療组在对照组的常规治疗基础上加用活血解毒中药油膏（药物组方：大黄、生侧柏叶、当归、白芍、川芎、丹参、生地黄、黄芩、黄柏、黄芪、薤白、甘草等）外敷治疗，随访12周观察治疗组与对照组相比神经传导速度显著增加，VAS疼痛评分显著下降，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.3 中医联合疗法
　　 中医通过辨证论治，采用中药内服、针灸、中药穴位贴敷、中药熏洗等多种方法联合，对患者采取全身综合性治疗，可达到满意的效果，往往能解决西医所难以解决的问题，且简单易行，毒副作用小。邢林[25]随机对照治疗74例PDPN患者，对照组37例予以常规用药治疗，观察组加用经皮电神经刺激配合微波治疗，观察组总有效率为81.1%，对照组总有效率为64.9%，差异有统计学意义（P<0.05）。刘富群等[26]随机对照56例PDPN患者，对照组在西医常规治疗基础上加用普瑞巴林，治疗组加用电针及中药熏洗，4周治疗后对照组与治疗组VAS、WHOQOL-BREF评分均较治疗前明显降低（P<0.05），两组间差异无统计学意义（P>0.05），但治疗组不良反应发生率更低，具有更好的安全性和耐药性。曹柏龙等[27]随机对照治疗气虚血瘀性PDPN患者60例，治疗组30例加用八段及联合针刺治疗，结果治疗组FPG、HbA1c、神经传导速度及疼痛VAS积分较对照组均有统计学差异，总有效率优于对照组（P<0.05）。
　　3 结语
　　 痛性糖尿病周围神经病变目前尚无特异性病因治疗，但中医药治疗具有全方位、多靶点的优势，且疗效肯定，可以使患者得到综合调理，提高患者生活质量。在总结目前中医药治疗PDNP经验的同时，应进一步发挥中医药治疗PDPN的优势，筛选更有效的治疗药物，进行全面、多学科、多中心论证，力争取得PDPN治疗新突破。
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　　（收稿日期：2019-12-02） （本文编辑：马竹君）
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