李延萍从络病辨治慢性萎缩性胃炎临证经验

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　　【摘 要】 李延萍主任中医师认为慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）的发病及治疗与络病理论密切相关;具有久病兼痛、易滞易瘀易积和难愈的络病临床特点;其辨治应分发病期和缓解期，发病期病在腑在“经络”，以治气为主兼通“脉络”，缓解期病在脏在“脉络”，以治血为主兼消积滞，适当配伍辛味及虫类通络药;主张早诊早治，重视调护。
　　【关键词】 络病;慢性萎缩性胃炎;李延萍;名医经验
　　【中图分类号】R573.3+2 【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2020）14-0086-04
　　
　　Experience of Li Yanping in the Treatment of CAG Focusing on Collateral Disease
　　CAO Zhixuan1，3 SHI Yunjia2，3 TIAN Fengliang3* LI Yanping3△
　　1.Chengdu University of Traditional Chinese Medicine ，Chengdu 610075， China;
　　2.Hunan University of Traditional Chinese Medicine ，Changsha 410007， China;
　　3. Chongqing Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing 400021， China
　　Abstract：Li Yan-ping，Chief physician of TCM ，considers that pathogenesis and treatment of chronic atrophic gastritis （CAG） is closely related to collateral disease theory.CAG has clinical symptoms of collateral disease，Which are long illness and pain， blocking and hyperpiasia，and difficulty to cure. The differentiation of CAG should be divided into two periods ，including onset and remission stages，which we shuold focus on Fu and Jingluo and regulating Qi as well as dredging MaiLuo in onset stage， we should attach importance to Zang and Mailuo and the circulation of blood as well as eliminate block in remission phase.Meanwhile，adding pungent drugs and insect drugs as supplement. Li advocates early diagnosis and treatment，also stresses the importance of disease prevention and  the adjustment of diet custom and emotions.
　　Keywords：Collateral Disease; CAG; LI Yanping; Experience of Famous Doctor
　　慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是胃粘膜上皮和腺体萎缩，粘膜变薄，粘膜肌层增厚及伴有肠上皮化生，异型增生为特征的慢性胃病，其发生与幽门螺旋杆菌感染、胆汁返流、免疫、药物损伤、胃黏膜微循环的改变、年龄、高盐、过热、低维生素饮食及遗传因素有关，是多种因素综合作用的结果，被定为一种癌前疾病，多伴有肠化和上皮内瘤变，其诊断需胃镜下活检明确[1-3]。治疗上如有幽门螺杆菌感染及时给予根治;针对伴随症状予改善糜烂、胆汁返流、胃动力等;伴高级别上皮内瘤变时给予手术治疗，但针对萎缩肠化本身无有效药物。
　　 目前国内诸多医家针对CAG进行了系列的中医临床及实验研究，结果提示除了缓解症状，在一定程度上可以延缓甚至逆转胃粘膜萎缩及肠化，预防癌变的发生。李延萍主任中医师系重庆市名中医、成都中医药大学硕士生导师、重庆市中医院名中医传承工作室老师，从事临床科研教学工作30余年，使用络病理论辨证论治CAG取得了很好的临床疗效，现将其临证经验简述如下。
　　1 CAG与络病
　　1.1 络病理论 络者，络脉也。《灵枢·脉度》云：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙。”明确阐释络脉是从经脉支横别出的分支。络脉又可分为“经络”之络和“血络”之络，后者亦称“脉络”，经络之络运行经气，脉络之络运行血液[4]，二者共同发挥通荣卫，渗气血之用，如《素问·气穴》曰：“孙络三百六十五穴会，以溢奇邪，以通荣卫”，又有《灵枢·卫气失常》曰：“血气之输，输于诸络。”各种病理因素影响络脉气血流通渗灌，致使络脉功能、甚至结构失常，发为络病。
　　 《金匮要略》提出了辛甘发散，易宣透络道;虫类走窜，擅搜邪剔络[5]。叶天士《临证指南医案》描述：“病久入络，不易除根”“大凡络虚，通补最宜”，以“通络”作为治疗络病的总原则，又分为“祛邪通络”和“扶正通络”两类，常用辛润、辛香、辛温、虫蚁祛邪通络法和补虚通络法[6]。现代医家吳以岭教授[7]认为络病指邪入十五别络、孙络、浮络、血络等而发生的病变，因络失通畅或渗灌失常出现瘀血阻络、络脉绌急、络虚不荣的病机改变，治疗上选用辛温通络和辛润通络等法。 　　1.2 从络病理论阐释CAG病机演变 李延萍主任中医师认为或寒、热、湿、毒内侵，或饮食失节，或情志失调，或年老体衰，内、外因相合于人体均可导致络脉失和，胃腑“经络”不通，甚则胃络损伤，起病病位在腑在气;若病久反复不愈，“脾胃同居中焦，以膜相连”，胃腑络脉受损，必影响及脾脏，日久出现脾胃虚弱，气血化生乏源，络脉失养而络虚不荣，或兼有邪毒、湿热、痰浊、瘀血等阻滞，此时邪气入深，由气及血，由“经络”及“脉络”，病在脏在血。
　　 慢性胃病患者早期邪气尚浅，病在“经络”在气，胃镜下可见粘膜肿胀，或见胆汁反流、糜烂、溃疡等;日久胃络失于润养而成萎，邪气入深，病在“脉络”在血，胃镜下可见黏膜变薄，以白为主，血管显露，发为CAG;疾病进一步迁延不愈，凝痰败瘀邪毒相互搏结，形成包块，胃镜下可见颗粒状、结节状、扁平增生样改变，重者见瘤变。CAG有从气到血，从“经络”到“脉络”，从腑到脏的病机演变过程，与“胃粘膜炎症-萎缩-肠化-异型增生-癌变”的病理演变规律相符[8]。
　　1.3 从络病阐释CAG的临床特点
　　1.3.1 病久或兼痛 叶天士云：“痛为脉络中气血不和”，李延萍主任中医师认为CAG患者病久入络入血，气血不和，多伴胃脘痛，或隐痛、胀痛、灼痛、刺痛等。痛因实者谓“不通则痛”，因虚者谓“不荣则痛”，CAG既有络实不通之痛，也因久病络脉失养络虚之痛。
　　1.3.2 易滞易瘀易积 李延萍主任中医师认为CAG日久，各种内外因素伤及胃络，络气郁滞，络血稽留日久，聚而不散，痰、瘀、毒邪单独或交互凝滞，则易成积，形成包块或癌变，临床中内镜下可见胃内胃粘膜肠化或异型增生，如《素问·举痛论》有云：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”亦有学者认为CAG加重及癌前病变的发生，与瘀毒互结有直接关系[9]。
　　1.3.3 难治愈 CAG一般病程均较长，且治疗时间较长，部分逆转或控制病情，但部分患者治疗难以取效。萎缩性胃炎的发生以正虚及老年之人多见，开始起病隐匿，无临床症状，不易察觉，病久正气渐伤，如若治疗不当，愈发难治且缠绵难愈。赵智强教授[10]认为痰瘀搏结为CAG久病难愈之源，凝痰败瘀相互胶着，难以速去。
　　2 从络病分期辨治CAG
　　 李延萍主任中医师认为本病总属络虚夹实，其虚以络气虚及阳虚为主，或兼见阴虚，主要是由于久病耗伤，或者长期使用疏肝行气、寒凉清热药物所致，夹实则以络脉气滞不通，湿热、痰浊、瘀血阻络为主，正如叶天士所说：“胃病久而屡发，必有凝痰聚瘀。”临床上常分期治疗，根据有无症状分为发作期和缓解期，发作期病在腑在“经络”，以治气为主，兼通“络脉”;缓解期病在脏在“脉络”，以治血为主，兼消积滞，但均需注意扶正祛邪的关系，注意标本侧重与兼顾。
　　2.1 发作期（在腑在“经络”，治气兼通“脉络”） 李延萍主任中医师认为本病发作期患者出现胃胀、胃痛、打嗝、泛酸、烧心、呕吐等一系列临床症状，内镜下可伴见粘膜肿胀、糜烂、溃疡、胆汁反流等征象，病机主要以胃腑“经络”不通，胃络郁滞为主，治以通腑治气为主，兼顾通其“脉络”，同时避免各种原因加重络阻，多祛邪扶正同用，祛邪为主，扶正为辅。
　　 络脉气滞者，以疏肝理气通络为主，予以柴胡类方，使用柴胡、香附、枳壳、陈皮、木香、佛手等药适当配伍;络脉郁热者，以清热通络、解毒通络为主，给予清胃散或丹栀逍遥散类方，使用郁金、黄连、黄芩、栀子、赤芍、丹皮、白花蛇舌草等;湿热阻络者，以清热化湿、辛散通络为主，如温胆汤、平胃散类方，使用半夏、厚朴、白豆蔻、藿香、佩兰、陈皮、竹茹、薏苡仁等;脏寒腑热，络气不通者，予泻心汤类方，根据临证寒热多少加减;兼见胃络气虚，以益气通络法为主，予四君子汤加减，使用人参、太子参、黄芪、白术等;兼胃络阴虚，以养阴通络为主，给予益胃汤或沙参麦冬汤类方，使用沙参、麦冬、石斛、白芍、玉竹、生地等药物，以胃络瘀阻为主或兼瘀血阻络者，以活血通络法为主或加用，血府逐瘀汤加减，酌用三七、丹参、当归、五灵脂、莪术、赤芍等。
　　2.2 缓解期（在脏在“脉络”，治血兼消积） 李延萍主任中医师认为缓解期患者无明显临床症状，内镜下无粘膜充血肿胀、糜烂、溃疡、胆汁反流等征象，仅可见黏膜红白相间，以白为主，皱襞变平甚至消失，黏膜血管显露，或兼增生样改变，病机以脾虚胃络不荣，“脉络”瘀阻，瘀痰毒邪交阻，络息成积为主，治疗以治血益气通络为主，兼顾消积，常以益气通络法、温阳通络法、养血通络法、化痰通络法、活血通络法、解毒通络法为主，多祛邪扶正同用，扶正为主，祛邪为辅。
　　 络脉气虚者，以益气通络法为主，予补中益气汤加减，使用黄芪、人参、太子参、白术等;络脉虚寒者，以温阳通络法为主，予理中汤或黄芪建中汤加减，使用干姜、肉桂、桂枝、黄芪、党参等;络血不足者，可用八珍汤加减，或加用当归、鸡血藤养血通络;辅以活血通络法之品，如三七、丹参、当归、五灵脂、莪术、赤芍等;兼有痰浊阻络者，以化痰通络为法，方用二陈汤加减，使用半夏、陈皮、贝母、薏苡仁、牡蛎、瓜蒌、石菖蒲等;毒邪积络者，可适当配伍解毒通络药，但需区分为阳毒阻络和阴毒阻络，阳毒阻络加用清热解毒通络，多用白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、石见穿、白英、蛇莓、肿节风、藤梨根、红豆杉等，阴毒阻络，加用祛寒解毒通络，用急性子、桂枝、淫羊藿、巴戟天、补骨脂、八月札、雄黄等。
　　3 适当配伍辛味及虫类通络药
　　 叶天士提出“络以辛为泄”“攻坚垒，佐以辛香，是络病大旨”，常用辛药通络，认为辛能散、能行、能通，可以走窜通络[11]。李延萍主任中医师在临床中多根据病情需要选用辛味药，多分为辛温、辛香和辛润，如辛温之桂枝、细辛;辛香之降香、砂仁、小茴香;辛润之当归、桃仁等。
　　 《临证指南医案·积聚》曰：“考仲景于劳伤血痹诸法，其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，俾飞者升、走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间”“辄仗蠕动之物，松透病根”。李延萍主任中医师认为萎缩性胃炎后期如有頑痰凝瘀痼结之征，寻常草木常不能达效，常配伍使用虫类药物，如全蝎、蜈蚣、僵蚕、土鳖虫、九香虫等，但虫蚁之品辛散走窜，易耗气伤血，需注意用量及配合补气养血润燥之品。 　　4 强调早诊早治，重视调护
　　 李延萍主任中医师认为CAG如能在浅表性胃炎阶段积极进行干预治疗，能有效阻断病情进展为萎缩;CAG早期通过胃镜诊断、治疗，则能逆转或控制萎缩进程;如出现肠化，则需积极治疗，防止癌变;如出现高级别瘤变，在内镜治疗后服用中药则能预防再发;其次是要重视调护，调护既是预后的关键，也是祛除病因，未病先防的重要内容，调护关键在于节饮食，调情志，适运动，尤其是要重视情志调摄，研究表明更年期女性慢性萎缩性胃炎的发病率逐渐升高，中医证型以肝郁气滞证最为常见[12]。早期胃镜下发现并合理诊治，配合调护，能明显改善患者预后。
　　5 案例分析
　　 米某，女，58岁。2018年4月5日初诊。主诉：胃脘间断隐痛不适7月。患者7月前因胃脘隐痛不适，至陆军医科大学附属新桥医院就诊，查胃镜提示慢性萎缩性胃炎（C2），病理提示粘膜萎缩伴局灶性肠化，C13呼气试验阳性，予根治幽门螺杆菌治疗2周后患者胃痛缓解，但仍感胃脘不适，偶有反酸，间断口服奥美拉唑抑酸，胃复春及羔羊胃提取物b12胶囊治疗萎缩，但患者始终感胃脘隐痛不适感，遂来门诊求治。刻诊：胃脘隐痛不适，偶有反酸，无胀痛感，无嗳气、呃逆，时口干不苦，进食可，二便正常，眠差，入睡难，易醒多梦。舌质偏黯红，有裂纹，舌边齿痕，苔薄黄，脉沉弦偏数。中医诊断：胃脘痛，脾虚胃络瘀阻，郁热伤津，治以益气化瘀通络清热，自拟益胃消瘀方加减。处方如下：薏苡仁30 g，当归10 g，石见穿10 g，茯神15 g，甘草6 g，陈皮10 g，浙贝母15 g，太子参10 g（另煎），牡丹皮15 g，合欢皮30 g，三七粉6 g（冲服），法落海15 g，莪术15 g，丹参15 g，石斛10 g，白术15 g，蒲公英30 g。6剂，水煎服，日1剂，早晚温服。
　　 2018年4月12日二诊，患者述胃脘不适有所缓解，未再反酸，睡眠仍差，舌质偏黯红，舌有裂纹，舌边齿痕，苔薄黄，脉沉弦。上方基础上加煅牡蛎30 g，继服12剂。
　　 2018年4月26日三诊，患者述胃脘不适未发，睡眠有所好转，舌偏黯红，舌边齿痕，苔薄黄，脉沉弦。予二诊方去蒲公英、合欢皮、牡丹皮、陈皮，加全蝎6 g，降香10 g，12剂。后基本守用三诊方，共间断服药6月，一直未述不适，遂停药。2019年4月复查胃镜仍提示慢性萎缩性胃炎，嘱其定期复查。
　　 按：患者为一中年女性，因胃脘痛诊断为慢性萎缩性胃炎，幽门螺杆菌感染;中医考虑病因湿热疫毒之邪阻滞中焦胃腑，脾胃升降失常，胃络郁阻，日久瘀血阻络，故见胃脘隐痛不适，久病耗伤正气，络气不足，络脉郁阻，郁热伤津，故见口干，舌有裂纹，络气不足，络脉瘀阻，故见舌黯、脉沉弦。故辨证为脾虚胃络瘀阻，郁热伤津，治以益气化瘀通络清热，方中太子参、白术、茯神、甘草益气通络;当归、三七、莪术、丹参、牡丹皮活血通络;陈皮、苡仁、浙贝母化痰祛湿通络;蒲公英、石见穿清热通络;石斛养阴通络，服药后患者胃脘不适好转，后加降香辛散通络，全蝎搜剔通络，共奏益气祛瘀化痰通络之效，本方切合病机，故取得良好的临床效果。
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　　（收稿日期：2020-03-23 编辑：陶希睿）
　　基金项目：重庆市中医院李延萍名中医传承工作室项目。
　　作者简介：曹智璇（1996-），女，汉族，研究生在读，研究方向为中医药防治脾胃病。E-mail：2654614838@qq.com
　　通信作者：田锋亮（1980-），男，汉族，硕士，副主任医师，硕士研究生导师，研究方向为消化系统疾病的中医诊治。E-mail：17325728@qq.com
　　指导老师：李延萍（1963-），女，漢族，本科，主任中医师，硕士研究生导师，研究方向为中医药防治消化系统、风湿疾病。E-mail：840051779@qq.com

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