付金荣教授治疗子宫内膜异位症经验

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　　摘要：付金荣教授认为“瘀、湿、热”是导致子宫内膜异位症反复缠绵不愈的主要病理机制，涉及肾、脾、肝等，以活血利湿，佐以理气清热止痛为治疗法则。同时注意湿瘀孰重孰轻，或湿瘀郁滞而化热。治疗用药的侧重点不同，还需分清先后主次。认为气行则血行，气滞则血滞，气血运行畅达，则瘀滞自除，以金铃子散作为疏肝泻热的常用方，临床经常选用的方药还有失笑散、三棱、莪术、虎杖等。
　　关键词：子宫内膜异位症;活血利湿;理气清热，止痛
　　中图分类号：R711.71 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2020）08-0003-04
　　子宫内膜异位症（简称EMS）是指具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位出现，并因其生长、浸润、反复出血而引发一系列症状的病症。其临床表现有多样性（比如：痛经、慢性盆腔疼痛、月经量多、不孕），组织学上属于良性，但具有增生、浸润、转移和复发等恶性行为[1]。中医学古籍中没有“子宫内膜异位症”的病名记载。根据其临床表现，在“痛经”、“月经量多”、“癥瘕”、“不孕”等病症中有散在的描述。付金荣教授是上海中医药大学附属龙华医院主任医师，博士生导师，上海市首届中医药领军人才。从事中西医结合妇科医、教、研工作30余年，对妇科病症等疑难杂症有独特见解，提出“湿瘀并存是妇科疾病的最终病理转归”，主张采用“湿瘀同治”治疗子宫内膜异位症、不孕症等，现将付金荣教授治疗子宫内膜异位症的经验介绍如下。
　　1 病因病机
　　一般认为，子宫内膜异位症的发生与血瘀有关，其病位在下焦胞宫，或气滞血瘀，或寒凝血瘀，或气虚血瘀，或肾虚血瘀，或热灼血瘀。
　　付金荣老师根据多年临床经验，认为“瘀、湿、热”是导致子宫内膜异位症反复缠绵不愈的主要病理机制，涉及肾、脾、肝等。
　　经期产后房事不节，败精浊血混为一体;人工流产、剖腹产术后，损伤冲任及胞宫;邪毒侵袭稽留不去，体虚而不能驱邪外出，停留瘀滞，成离经之血。《景岳全书》中有云：“瘀血留滞症，唯妇人有之。”又经期、产后冒雨涉水，夏季长吹空调，喜穿露脐装忽视腹部保暖，或过食各種生冷食品及寒凉瓜果蔬菜，或者寒凉药物滥用等等，感受寒邪，寒客冲任，与血搏结，寒主收引，寒凝血瘀。血瘀作为病理产物，影响三焦水道通利，生湿酿痰。血与水均属阴，两者相互渗透，相互转化。病理状态下，成痰浊血瘀之邪，留滞胞宫冲任，气血运行不畅，导致痛经、月经异常。
　　积劳积弱，肾阳虚损则气化不利，水湿不化，着而不行，阻碍气机，气滞血瘀导致瘀血内阻冲任胞宫而发病;脾气素虚或饮食不节、劳倦过度伤脾，脾气虚弱，运化无力，不能输布精微，反成水湿之邪，水湿停聚下焦冲任，脉道受阻，则血行不畅，痰瘀互结，导致痛经、癥瘕、带下诸症。
　　郁怒伤肝，气乱则血乱，不通则痛，血海不宁，导致疼痛、崩漏等。或肝郁乘脾，脾失健运，湿从内生，湿郁化热，蕴结胞中与血相搏结，胶结难解。
　　湿浊和瘀血交织，影响脏腑功能，体内病理产物不能及时排泄，津液疏布失调，不足滋阴制阳，日久不去，蕴而发热。火热与湿浊、瘀血相搏结，反之又重复了气滞血瘀、水停湿阻的病理过程。或过用辛热温阳之物、艾灸过度，反成邪热，下注胞宫，灼伤脉络，血不循经，溢出脉外，与热相结，如此，因瘀致湿、因湿致瘀、湿瘀化热，湿热瘀三者反复转化，同时并存，共同阻滞于冲任胞宫，诸证纷扰，或痛经，或经多，或积生包块，或周期紊乱。
　　2 治则治法
　　付师认为，此病在“瘀”的基础上，湿、热、瘀相互影响，切中病机，以活血利湿，佐以理气清热止痛为治疗法则。
　　在治疗疾病过程中，单纯的活血化瘀或单纯治湿疗效不甚理想，此时考虑两者兼顾方能取得疗效。同时注意湿瘀孰重孰轻，或湿瘀郁滞而化热，而有用药的侧重点不同，治疗还需分清先后主次。若瘀重于湿，可以选择《金匮要略》中温经汤、桂枝茯苓丸、当归芍药散等湿瘀同治方;常用当归、川芎活血祛瘀，畅行欲遂之血气，白术、茯苓健脾利湿和中，泽泻利水渗湿而不伤阴，或者加牡丹皮、赤芍清热凉血，活血祛瘀，白芍酸苦微寒，养血敛阴，柔肝止痛，反佐桂枝温通血脉，温化水湿之邪。瘀滞较甚者，可酌加三棱、莪术、生蒲黄、三七等活血化瘀之药;气滞血瘀者，酌加青皮、陈皮、制香附、木香、延胡索等行气导滞。
　　若湿重于瘀，以《万氏妇人科》的开郁二陈汤为基础方，在祛湿化痰药的基础上加用川芎、莪术等活血化瘀，香附、木香行气导滞化湿，以达湿瘀同治的目的。肾阳不足者加巴戟天、仙灵脾、仙茅等温肾益精;气虚者加党参、黄芪;阴虚生热者加石斛、麦冬、地骨皮、黄芩等滋阴清热;伏火郁蒸，血液煎熬成淤，则常配用椿根皮、败酱草、金银花、野菊、夏枯草等清热药，以清瘀热，通血脉。
　　蔡老继承和发扬蔡氏女科的学术思想，主张气血为生身之本，心情抑郁，肝气郁滞，气血不能畅行，经血难以排出。气行则血行，气滞则血滞，气血运行畅达，则瘀滞自除。付金荣老师在蔡老的指导下，精研岐黄之道，在临床上摸索出金铃子散气血双调，用之效佳。金铃子散疏肝泄热，行气止痛，方中金铃子味苦性寒，善入肝经，疏肝气，泄肝火，延胡索辛苦而温，行血中气滞，气中血滞。二味相配，一泄气分之热，一行血分之滞，使肝火得清，气机通畅，则诸痛自愈。
　　3 用药特色
　　付师临证用药，药味不多，切中病机，配伍精当，常选用药对，以“四两拨千斤”的妙用，达到治病疗效。
　　蒲黄、五灵脂，又名失笑散，蒲黄甘平，入肝、心包经，行血消瘀，五灵脂苦咸甘温，入肝经血分，功擅通利血脉，散瘀止痛，两药合用，药简力专，共奏祛瘀止痛，推陈出新之功，使瘀血得去，脉道通畅，则诸症自解。付师临床上多选用生蒲黄，用量根据病情轻重，随症斟酌。子宫内膜异位症引起的痛经，一般用量不必过重，9～12 g效佳，一般在经前3-5 d预先服用，使瘀块不易形成而排出通畅。 　　三棱、莪术常相须为用，活血之力三棱优于莪术，理气之功莪术胜于三棱，故祛瘀消积用三棱，行气止痛用莪术，两者配合同用，能加强破血行气作用。
　　虎杖一味，付师认为其味苦，性微寒，归肝、胆、肺经，善降泄肝胆湿热，为清热利湿之良药，又可活血祛瘀，逐散湿热、瘀血之邪。《名医别录》记载其：“主通利月水，破流血癥结”。临床选用常作灌肠方，与活血理气止痛之品相配伍，使瘀阻胞宫冲任之瘀血、湿浊、湿热之邪有去路，血液循经而行，冲任气机顺畅，经行通畅，“通则不痛”。据此，付教授[2]自拟“盆痛灵”（由虎杖、三棱、莪术等组成）保留灌肠，疗效明显。“久痛入络，唯风药可至”，方中加入风药，可增强止痛之功。
　　若出现月经量多如崩，为瘀血阻滞冲任，血不归经，溢于脉外之故，故活血化瘀之时入花蕊石、三七、川断等化瘀止血药，旨在活血化瘀、调经止崩。
　　4 典型病案
　　4.1 病案1 李某某，女，34岁，已婚。患者2019年1月7日来诊，2008年宫外孕，2018年宫外孕，双侧输卵管切除术后，外院B超示：子宫，43 cm×42 cm×32 cm厚度4 cm，子宫肌层欠均匀，内有点状强回声，ROV：29 cm×20 cm×16 cm LOV：38 cm×26 cm×17 cm卵泡11 mm×10 mm×10 mm。近10月，月經量少，色红，痛经（-），血块（+），常淋漓多日，月经方净。平素纳差，夜寐多梦，便秘。证属湿瘀交阻，气血不足，予云茯苓15 g，生地黄12 g，熟地黄12 g，赤芍12 g，败酱草15 g，椿根皮12 g，桂枝3 g，桃仁9 g，牡丹皮9 g，黄芪15 g，石见穿30 g，莪术9 g服用14剂。
　　二诊：2019年1月21日 Lmp：1.11-1.19，量中，血块（+），痛经（-），经期乳房胀痛，行经前白带褐色，无异味 平素畏寒，纳可，寐可，便畅。症有缓解，守方不变。
　　三诊：2019年2月18日Lmp：2.13-至今 量中，舌红苔薄，脉细。考虑患者经期常有延长，故以养血活血止血为则拟方。予熟地黄9 g，生地黄9 g，川芎6 g，当归9 g，泽泻9 g，白芍12 g，香附9 g，椿根皮12 g，仙鹤草30 g，女贞子9 g，川断12 g，黄芪15 g服用14剂。
　　四诊：2019年3月3日 Lmp：2.13×8 d，量中，痛经（-），血块（-），大便干结难解，入睡困难，纳可，舌红苔薄脉细，诸证减轻，守1.7方，服用14剂。
　　按：子宫内膜异位症常见有月经异常、痛经等表现。患者因多次子宫手术，损伤冲任，导致子宫内膜异位生长。离经之血致气血运行不畅，水液代谢异常，不能化生精微，反成水湿之邪，与瘀血胶结，阻滞胞宫气血，日久入络，渐成癥瘕，月经通而不畅，常淋漓多日，气血化生不足，不能养神，故纳差，多梦，津液不足不能濡润肠道，故见便秘。以桂枝茯苓丸为基础湿瘀同治，桃仁、莪术行气活血祛瘀，椿根皮、败酱草清胞中瘀热，石见穿化痰散结以消癥瘕。三诊时，患者正值经期，故以养血调经的四物汤为底，黄芪、女贞子益气养血，仙鹤草收敛止血，川断补肾止血。
　　4.2 病案2 马某某，女，23岁，未婚。患者2017年1月22日初诊，经行腹痛7年余，外院B超示：子宫前位，大小55 cm×38 cm×55 cm，内膜厚度6 mm，Rov：31 mm×17 mm，内见15*9无回声区，Lov：38 mm×16 mm，lmp：1.13-1.19 鲜红色，血块（+++），量中，无腰骶酸痛，无胸胁胀痛，无明显畏寒，纳可，寐安。舌淡红苔薄，脉细。证属瘀血内阻，予当归9 g，川芎、熟地黄12 g，延胡索12 g，川楝子9 g，艾叶6 g，制香附9 g，生蒲黄18 g，丹参12 g，桃仁9 g，制没药6 g，服用7帖，月经干净后予经1方加桃仁9 g，红花9 g，生蒲黄18 g，继续服用7剂。
　　二诊2017年2月12日，Lmp：2.7 月经量少，淋漓至今，舌淡红苔薄，脉细。患者来诊时，正逢行经期间，迁延已有5日，故在经1方基础上，加入桃红9 g，仙鹤草15 g，椿根皮12 g，艾叶炭6 g，补虚、收敛止血。经后期再予经1方加丹参12 g，党参12 g，益气养血，调理冲任，为下一次来潮做准备。
　　三诊2017年2月26日 Lmp：2.20 量中，痛经减轻。舌红苔薄，脉细。云茯苓15 g，炒白术9 g，党参12 g，牡丹皮9 g，麦冬9 g，吴茱萸6 g，延胡索12 g，肉桂3 g，制香附9 g，熟地黄15 g，当归9 g，服用7剂。
　　四诊2017年3月12日 Lmp：2.20×8 d，舌红苔薄，脉细。
　　方1：2.26方服用8剂，方2：当归9 g，川芎9 g，熟地黄12 g，延胡索12 g，川楝子9 g，制香附9 g，川牛膝9 g，艾叶炭6 g，小茴香6 g，桃仁9 g，生蒲黄12 g，制没药6 g，服用7剂。
　　按：痛经，又称“经行腹痛”，与月经行经有关，周期性发作，子宫内膜异位症是痛经的常见病因之一。本案患者来潮时血块较多，痛经剧烈，瘀滞较重，故以四物汤为基础养血活血，加入生蒲黄18 g，没药、桃仁化瘀止痛，延胡索、川楝子行气导滞止痛，艾叶暖宫、温通胞宫脉络。经后期，予养血调经的经1方入桃仁9 g，红花9 g，生蒲黄18 g，增强疗效。三诊时，患者痛经情况已有减轻，故重在温经止痛，以四君子汤为主，加入肉桂辛温守下焦，吴茱萸温中散寒，艾叶温中逐寒、调经止痛，香附理气调经止痛，延胡索活血散瘀、理气止痛，方中再入熟地黄、当归滋养阴血，气血双补。四诊时，患者痛经大减，月经量色逐渐正常。
　　参考文献：
　　[1]罗颂平.中医妇科学[M].北京：高等教育出版社，2008：257-265.
　　[2]唐虹，葛曼.付金荣论治子宫内膜异位症疼痛经验撷要[J].山西中医，2013，29（7）：6-7.
　　（收稿日期：2020-04-01）
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