肝内胆管结石采用解剖性肝切除术治疗效果及安全性
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[摘要] 目的 分析對肝内胆管结石采用解剖性肝切除术治疗效果及安全性。方法 方便选取2017年7月—2019年7月期间，接受治疗的肝内胆管结石患者120例，按照随机数字法分为对照组和试验组，每组60例。给予对照组行非规则性肝切除术治疗，给予试验组行解剖性肝切除术治疗。比较两组临床疗效，并记录术后并发症的发生情况。 结果 手术治疗后，两组患者手术耗时差异无统计学意义（t=0.247，P>0.05）;试验组患者术中出血量（280.33±20.54）mL、住院时间（15.70±2.55）d以及结石残留发生率（3.33%）显著低于对照组患者术中出血量（388.93±22.98）mL、住院时间（22.02±3.87）d以及结石残留发生率（16.67%），差异有统计学意义（t=27.290，10.560;χ2=5.926，P<0.05）;试验组与对照组患者术后并发症发生率分别为3.33%、18.33%，试验组较低，差异有统计学意义（χ2=6.988， P<0.05）。结论 采用解剖性肝切除术治疗肝内胆管结石，疗效显著，术后并发症发生率低，安全性较高。
[关键词] 肝内胆管结石;解剖性肝切除术;治疗效果;安全性
[中图分类号] R657 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2020）11（a）-0041-03
The Effect and Safety of Anatomical Hepatectomy for Intrahepatic Bile Duct Stones
LIU Wen-zhu
Morphology Laboratory， Department of Basic Medicine， Heze Medical College， Heze， Shandong Province， 274000 China
[Abstract] Objective To analyze the efficacy and safety of anatomical hepatectomy for intrahepatic bile duct stones. Methods A total of 120 patients with intrahepatic bile duct stones who received treatment from July 2017 to July 2019 were conveniently selected and divided into a control group and a test group according to the random number method， with 60 cases in each group. Irregular hepatectomy was given to the control group， and anatomical hepatectomy was given to the test group. Compare the clinical efficacy of the two groups， and record the occurrence of postoperative complications. Results After surgical treatment， there was no significant difference in the operation time between the two groups of patients， and the difference was not statistically significant（t=0.247， P>0.05）; the intraoperative blood loss of the experimental group was （280.33±20.54） mL and the length of stay （15.70±2.55） d and the incidence of residual stones （3.33%） were significantly lower than those in the control group （388.93±22.98） mL， length of stay （22.02±3.87） d， and the incidence of residual stones （16.67%）， the difference was statistically significant（t=27.290，10.560;χ2=5.926，P<0.05）; the incidence of postoperative complications of the experimental group and the control group were 3.33% and 18.33%， and the difference was lower in the experimental group， the difference was statistically significant（χ2=6.988， P<0.05）. Conclusion The use of anatomical hepatectomy for the treatment of intrahepatic bile duct stones has a significant curative effect， a low incidence of postoperative complications， and high safety. [Key words] Intrahepatic bile duct stones; Anatomical liver resection; Therapeutic effect; Safety
胆汁成分异常、胆道感染、胆道狭窄是肝内胆管结石的主要诱发因素[1]。该疾病无典型临床症状，部分患者会出现胸背部不适或肝部不适感，故患病后不易被及时发现。目前，临床对该疾病的主要治疗方式为手术治疗，非规则性肝切除术以及解剖性肝切除术为该疾病的主要术式，非规则性肝切除术是根据影像学检查结果对病灶处进行切除，解剖性肝切除术是以门静脉为解剖依据，根据门静脉走向分肝脏为8个部分，每个部分的功能以及解剖中属于一个独立单位，再根据分段进行相应部位的切除。现为分析对肝内胆管结石采用何种切除术可更有效地清除结石且治疗安全性更佳，方便选取2017年7月—2019年7月期间接受治疗的肝内胆管结石患者120例作为研究对象，行对比分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
方便选取接受治疗的肝内胆管结石患者120例，按照随机数字法分为对照组和试验组，每组60例。对照组，男性33例，女性27例;年龄36～77岁，平均年龄（52.43±10.34）岁;病程1～6年，平均病程（3.01±0.77）年。Child分级：A级者19例，B级者11例。术前白蛋白（44.01±4.98）g/L。10例患者伴有肝萎缩，8例患者伴有胆道狭窄，13例患者有胆道手术史。试验组，男性35例，女性25例;年龄35～78岁，平均年龄（54.04±9.68）岁;病程2～6年，平均病程（3.34±0.96）年;Child分级：A级者18例，B级者12例。术前白蛋白（44.12±4.99）g/L。9例患者伴有肝萎缩，6例患者伴有胆道狭窄，12例患者有胆道手术史。确保两组患者的合并症、手术史、术前白蛋白值、Child分级、性别、年龄、病程等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。该研究治疗同意书已被患者及其家属签署，且经过医院伦理委员会批准。
纳入标准：①诊断符合肝内胆管结石相关标准，并经影像学检测证实;②患者及其家属均签署了知情同意书。
排除标准：①存在手术禁忌证者;②患有恶性肿瘤者;③严重脏器或器官功能不全者;④意识不清，无法配合治疗者。
1.2 方法
两组患者均接受核磁共振、MRI、B超及CT胆管造影检查，对结石分布、胆管系统与重要脉管间的毗邻关系、扩张及狭窄范围情况进行确认[2]。对肝脏功能采用Child-Pugh分级进行评估。术前进行全身麻醉。
给予对照组行非规则性肝切除术治疗，具体方法为：每隔5 min，将血流采用Pringle血流阻断法进行阻断15～20 min[3]。根据肝病变部位实施断肝操作，将肝实质采用血管钳夹碎，将残管道组织用丝线进行结扎，对病变肝组织进行完全切除操作后，对拢缝合残肝创面[4]。
给予试验组行解剖性肝切除术治疗，具体操作如下：取反“L”型切口于右上腹，将粘连分离，对第一肝门进行解剖，将拟切除侧肝叶的门静脉、肝动脉及其分支、胆总管进行分离。将胆总管结石使用取石钳配合胆道镜取出，并定位胆道镜于拟切除侧肝叶，确认余肝内胆管无结石或病变[5]。分离肝周韧带，对第二、三门进行解剖，对患侧肝动脉及静脉分支进行断扎，标注切除部位，将肝组织使用蚊式血管钳夹碎，残留管道组织做结扎处理。将肝静脉残端使用4-0 Prolene线进行缝合[6]。离断病肝后，对胆管残端进行处理，薇乔线连续缝闭后，进行注水实验，确保胆总管切开处、胆管残端、肝创面无胆漏[7]。将生物蛋白胶喷涂于肝创面，覆盖大网膜，放置引流管，逐层使用吸收线对腹壁切口进行缝合。
1.3 观察指标
对比两组患者术中出血量、手术耗时、住院时间以及结石残留情况。对比两组患者并发症（膈下感染、胆管炎、胆漏、胆道梗阻、切口感染）发生率。
1.4 統计方法
采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术治疗情况
手术治疗后，对照组中结石残留率为10（16.67%），试验组中结石残留率为2（3.33%），对比差异有统计学意义（χ2=5.926，P<0.05）。两组患者手术耗时无显著差异，差异无统计学意义（P>0.05）;两组患者术中出血量、住院时间差异显著，且为试验组较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 术后并发症发生情况
手术治疗后，两组患者术后并发症差异显著，且为试验组较低，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
作为一种胆管结石，肝内胆管结石多在左右肝管汇合部以上各分枝胆管中产生，临床多采用肝切除术对其进行治疗[8]。因其常出现胆管狭窄、肝外胆道结石及肝叶萎缩等并发症，术后结石清理不彻底，具有较高的复发率。肝切除术的方式随着人们深入了解肝脏的解剖结构，从局部挖除到非规则性肝叶切除再到解剖性肝切除，发生了较大的改进[9]。
在国内相关研究中可见，有作者通过对肝内胆管结石患者行解剖性肝切除治疗取得了显著效果，结石残留较低，治疗安全性较高，围术期各项指标均较佳，但其研究结果中，两组患者均各有1例患者死亡，而该研究中患者均存活。该研究表明，手术治疗后，两组患者手术耗时差异无统计学意义（P>0.05）;试验组患者的术中出血量（280.33±20.54）mL、住院时间（15.70±2.55）d以及结石残留发生率3.33%显著低于对照组患者的术中出血量（388.93±22.98）mL、住院时间（22.02±3.87）d以及结石残留发生率16.67%（P<0.05）;试验组患者术后并发症较低（P<0.05）。究其原因，解剖性肝切除术可对切除后的肝脏贮备功能以及肝脏剩余体积合理地评估，并更好地确定手术范围，降低因不规则切除或切除面积过大导致患者肝功能受到严重损伤的情况，使肝组织功能维持正常[10-11]。但在该手术过程中仍存在较大的难点，主要是由于肝胆管结石多会导致肝脏的比例形态发生变化，进而需要再术前对肝脏的形态通过高质量的影像学进行系统地、详细地进行扫描判断，以增强 CT 与MRCP扫描为主要的辅助检查手段，对胆道狭窄以及胆道结石的分布情况进行全面的探查，观察分析胆道解剖结构中肝脏发生的实质性变化，进而对需要切除的肝叶的界限进行明确，即将要给予切除的肝叶平面进行确定。确定切除平面的过程中，可通过对第一肝门Glisson鞘进行解剖确定，将要切除肝叶的部位进行确定，也可以通过肝纤维化的平面或CT扫描到的肝静脉位置去确定。虽术前已将解剖位置进行初步确定，但为了确保手术的成功性，手术操作时应结合实际情况进行相应切除，故操作步骤较复杂，手术耗时未能得以降低。且在操作时，参与该研究的所有人员均发现在对血流进行阻断的过程中，不能完全根据术前预期阻断方式进行操作，如在对Glisson鞘进行分离时遇到了较大的困难，可通过Pringle法将向肝脏流入的血流进行暂时阻断，提高了手术视野的清晰度，降低了术中的出血量。结合该研究结果可见，该治疗方式虽未能缩短手术耗时，但可显著降低术中出血量，降低了术后并发症的发生率，提高了治疗效果以及治疗安全性[12]。该研究与相关学者的研究结果中试验组与对照组相比，其术中出血量少[（467.9±80.6） mL vs （565.9±92.0） mL（P<0.01）]观点一致，具有一定的可依据性。 综上所述，给予肝内胆管结石患者应用解剖性肝切除术治疗效果显著，手术耗时虽未缩短，但术中出血量较小，术后结石残留率较低，胆道梗阻等并发症发生率较低，可有效缩短住院时间。
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（收稿日期：2020-08-06）
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