距骨骨折治疗的临床应用
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作者: 邓存宁
关键词 距骨骨折 加压空心螺纹钉 可吸收螺纹钉
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.109
距骨骨折脱位是足部的严重挫伤，它占下肢骨折的3%～6%［1］。但随着交通及建筑业的发展，距骨骨折有逐渐增多的趋势。距骨体有6个关节面，表面75%为关节软骨覆盖［2］，骨折时多波及关节面。给治疗带来许多困难。2007年4月～2009年11月收治距骨骨折、脱位患者26例，取得满意疗效。现总结报告如下。
资料与方法
一般资料：本组26例患者中，男21例，女5例；年龄18～57岁，平均37.5岁。受伤原因：车祸伤15例，高处坠落伤7例，压砸伤5例，扭伤1例，其中开放性损伤3例，合并同侧肢体或踝部骨折、韧带损伤8例，距骨颈骨折17例，均为新鲜骨折。按HawKins分型，Ⅰ型3例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例，受伤至手术固定时间为2～5小时，平均5.3小时。
治疗方法：硬膜外麻醉，患者仰卧位。术中应全层切开软组织，紧贴骨面剥离，避免分层暴露，带来软组织分离、积血、坏死。对于Ⅰ型可闭合复位内固定病例，C形臂机引导下复位距骨骨折克氏针经皮固定骨折，旋入中空加压螺钉固定。对于难以闭合复位的Ⅱ型或粉碎性骨折，应用前内侧切口入路，必要时辅以前外侧切口，以更好的显露距骨胫距关节、距舟关节，距下关节等。解剖复位后，由前向后用2枚直经1.5mm的导针从距骨头部前内侧向后外成30°～40°角，水平面向下10°～15°角进针，针与骨折面尽可能垂直。C形臂X线机透视显示对位对线及导针位置理想后，予以钻孔，打入2枚4.5mm的空心加压螺钉，均匀加压，达到坚强固定。对于极难复位的Haw KinsⅢ、Ⅳ型骨折，可采用后内侧切口，直接显露突出的距骨体骨折块，并以斯氏针钻入后利用杠杆撬拔的方法复位骨折块。位置良好后克氏针临时固定，用2枚直径4.5mm的加压空心钉从后内向前外进行加压固定。修复踝周损伤韧带，如有踝部其他骨折也应一并固定以稳定踝穴，对于开放性骨折，尽量利用原伤口进入，尽可能减轻软组织损伤，减少对距骨残存血运的损伤。术后1天即可行足趾活动，术后2周拆线，短腿石膏功能位固定6～8周，若骨折程度严重，可适当延长石膏固定时间，去除石膏后不负重行踝关节功能锻炼，3个月后方可扶拐部分负重行走，X线片检查骨折愈合后才可完全负重，尽可能减少距骨缺血坏死。
疗效判断标准：参照Kenwrght四级分类评定［3］。①优：伤足无不适，除融合关节外，踝关节及距骨周围关节活动范围达正常的90%，X线片正常，关节融合者应具有无痛稳定步态；②良：在激烈运动或崎岖不平地面行走时有轻微症状，活动度达正常的50%～90%，X线片显示轻度退行性改变；③可：中等度活动时疼痛，活动为正常的25%～50%，线片可见中等退行性改变；④差：经常疼痛不适，活动度不到正常的25%，X线片可见显著退变。如临床表现与X线片所见不相等，则以临床为主要评定依据。
结 果
本组26例，随访时间1～2年6个月，平均1年9个月，按上述标准评定，优16例，良9例，可1例。
讨 论
距骨的解剖特点和损伤机理：距骨分为三部分，即体、颈、头，体的上部为滑车，与胫骨的下端关节面相接。距骨体中间凹进两边突入成鞍形，前宽后窄，经过距骨体的轴线与距骨头的轴线相交约20°。距骨体下面有前、中跟关节面和距骨沟，前跟关节面有时与中跟关节面相连［4］。距骨的血供主要来自胫后的动脉的跗管动脉，三角支后结关节支；胫前动脉的胫上支和跗骨窦动脉以及腓动脉的穿支和后结节支，跗骨管动脉一般较三角支细小。上述各血管及其分支相互交通，在距骨全部非关节面上，围绕跗骨管、跗骨窦、距骨颈的上面及距骨体的内侧面的骨膜形成了一个定形的距骨动脉环。如上述动脉环的一个成分受到破坏，则坏死率很低；2个成分受到破坏，则坏死率增高，3个成分受到破坏，则坏死率很高［5］。距骨骨折伴脱位为踝关节严重损伤，多有较大的间接暴力所致，临床上常表现为局部严重肿胀及明显畸形。早期切开复位与牢固内固定不仅可达到骨折复位，避免因手法复位而造成对距骨周缘软组织的再次损伤，及时解除骨折块对距骨周围血管、神经及皮肤压迫，修复距骨周缘软组织及关节囊，利于距骨血供快速恢复有积极作用。距骨骨折脱位的正确复位使关节面的位置获得重建非常重要，从而利于骨折的愈合并避免距骨的缺血坏死。
距骨骨折的手术选择：距骨骨折的手术主要有踝关节正中前侧、前内侧、前外侧、后内侧及后外侧等切口，切口的选择取决于很多因素。其中，踝关节前外侧进路可在直视下显露胫距关节，距舟关节和跟骰关节，而且不需要经过踝关节前方和后方的主要血管和神经，应用较多。前内侧切口是最常用的手术切口，他可以最完好的暴露距骨的上、内、下3个面，可以充分了解跟距关节和胫距关节的受损情况，同时还可以延长切口及内踝截骨暴露距骨体的骨折，距骨头部和颈部不剥离，并不破坏距骨头颈部供血系统，后外侧切口用来对伴有跗骨体脱出的骨折复位，也是放置内固定物的较好切口，可以避免损伤距骨体血供，且不破坏跗骨窦部的软组织及血液供应。
距骨骨折的手术方法选择：按Hawkins分型选择手术方法，Ⅰ型骨折尽可能闭合复位，解除痉挛，在C形臂X线机协助下复位，以保护局部软组织，减少损伤程度，用1～2枚加压空心螺丝钉(或1～2枚可吸收螺钉)从距骨头向体部拧入。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型或粉碎性难以闭合复位成功者，必须行切开复位内固定，均行急诊手术，临床上多选择6小时之内手术，超过6小时或过于肿胀者给予石膏固定，同时应用脱水消肿药物，5～7天肿胀消除后，尽早手术，早期手术治疗，可尽早恢复局部解剖形态，减少软组织压力，更快消除水肿，及时解除血管痉挛，从而最大可能保证血运。手术时间延迟将会给骨折复位造成困难，而且增加距骨无菌性坏死的可能性［6］。对于粉碎骨折脱位行Ⅰ期距下关节融合。是借助了跟骨丰富的血运以达到距骨骨折的早期愈合及预防骨折脱位后缺血性坏死，减少创伤性关节炎的发生有积极作用，本组3例损伤严重的粉碎性骨折脱位病例均行Ⅰ期距下关节融合术，术后距骨无塌陷、坏死、无胫距创伤性关节炎的发生。通过本组病例急诊复位内固定距骨骨折并脱位26例观察，分析认为，距骨骨折脱位早期手术及坚强稳定的内固定治疗可取得良好的临床疗效。
距骨骨折手术内固定材料的选择：多选用加压空心螺纹钉(或可吸收螺纹钉)，加压空心螺纹钉有导针的定位和导向，术中损伤小，而且导针也能起到临时固定的作用，加压空心螺纹钉即可以精确复位，又可以防止进钉过程中引起头颈的不必要旋转。
距骨骨折的手术治疗应注意以下几点：①骨折应早期解剖复位，从而最大程度保留和恢复距骨骨折周围的血运，为降低距骨缺血性坏死及创伤性关节炎的发生有积极作用。②术中应细致操作减少创伤，避免破坏距骨残存的血液供应。③先以细克氏针为导针临时固定，既可以防止骨折块旋转移位，又可以引导加压空心螺纹钉进针的方向和深度，减少损伤，达到坚强加压固定，有利于骨折愈合及血运重建。④术后严格遵循“早活动，晚负重”的术后处理原则。
参考文献
1 王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版.北京:人民卫生出版社,2001:1125.
2 姚大顺,孟宪杰.关节外科［M］.北京:中国中医药出版社,1998:14.
3 胡文跃,全仁夫,徐建柱,等.踝关节内侧入路加压空心螺纹钉治疗距骨骨折［J］.中医正骨,2005,17(7):35.
4 卢巧华,吴国正.距骨骨折的手术治疗［J］.实用骨科杂志,2007,13(11):663.
5 郑炜,吴昶,王小方.距骨骨折23例治疗临床体会［J］.浙江创伤外科,2002,7(2):130.
6 陈庆泉,刘岩,陈爱民,等.生物可吸收螺钉治疗距骨骨折［J］.中国矫形外科杂志,2002,10(13):1338.
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