支气管动脉栓塞术治疗大咯血的方法与临床疗效
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作者: 郭永斌 冯倜 魏志喜
摘 要 目的：分析支气管动脉栓塞术治疗大咯血的临床疗效及方法。方法：经股动脉插管选择性将导管置入支气管动脉造影并用明胶海绵辅以手术线段或PVA栓塞。结果：50例咯血患者42例1次栓塞止血成功，7例进行了2次栓塞，另外1例多次栓塞术仍反复出血而放弃该治疗。结论：支气管动脉栓塞术治疗咯血见效快、不良反应低、临床疗效好。
关键词 支气管动脉 咯血 栓塞
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.07.066
当咯血量＞500ml/24小时或单次咯血量>300ml时即视为大咯血。大咯血严重危及生命，死亡率高达50～100%［1］。近年来，运用介入放射学方法治疗人体重要脏器大出血日趋广泛，它以见效快、准确性高、保留器官、创伤小等诸多优点受到医患推崇。2001年9月开展了该项技术，取得了良好的临床疗效。现抽取病史资料齐全，经影像及实验室检查，临床确诊非癌性大咯血的50例报告如下。
资料与方法
本组患者50例，男39例，女11例，年龄18～76岁。肺结核32例，其中两肺结核19例，两肺结核合并尘肺3例，右肺结核6例，左肺3例；支气管扩张13例，9例病变位于左肺下叶，3例病灶位于两肺下叶，1例病变在右肺下叶；肺血管畸形5例均为单肺病变，右肺3例，左肺2例。50例均为内科保守治疗无效而又拒绝外科手术或不能耐受外科手术。
方法：常规消毒铺巾，Seldinger法右股动脉穿刺成功后置入导管鞘，将5-MIK导管在胸主动脉T4～6段搜索，待导管尖端有嵌顿感时“冒烟”观察，认为导管已进入支气管动脉时用DSA减影并电影摄影，仔细观察有无支气管动脉和肋间动脉共干及有无支气管动脉脊髓分支显影。当有支气管动脉和肋间动脉共干时应将导管微微下拉使之更加深入，之后再将微导管经MIK导管超选择性插入支气管动脉，行支气管动脉造影再行观察，如无肉眼可见支气管动脉脊髓分支显影还需将2%利多卡因5ml稀释为10ml后经导管缓慢注入行利多卡因试验，10分钟后患者无下肢麻木、无力等脊髓缺血征状为利多卡因试验阴性即可行栓塞术。栓塞应在严密监视下进行，直至该血管不再显影或造影剂停滞不前。栓塞过程中严防栓塞物返流至胸主动脉。栓塞材料的选择除了用明胶海绵、真丝线段、PVA。近年多用明胶海绵。
结 果
50例均在血管造影时发现异常：支气管动脉增粗、扭曲、走行不规则、分布紊乱，病变区血管增多扩张，有的末端膨大呈小动脉瘤样改变，实质期造影剂不均匀浓染，本组有37例呈上述改变；造影剂外溢至支气管腔或病灶内是出血的直接征象，但本组仅有3例可清楚显示。肺血管畸形5例，可清楚显示支气管动脉迂曲延长，并有明显引流静脉早显。本组病例中有43例可见支气管动脉-肺动脉瘘，表现为造影剂很快由1支或多支气管动脉呈喷射状进入肺动脉。
本组50例行支气管动脉栓塞术后42例栓塞术后活动性咯血立刻停止，随后咯出部分陈旧性血凝块，2～3天后转为白色黏痰，再无出血。2例刚送回病房即再次出现咯血，二次造影发现支气管动脉呈多支供血而首次手术有漏栓血管，将漏栓支气管动脉栓塞后未再出血。5例在术后1～2周内再次咯血进行了2次栓塞术后再未出血。1例肺结核合并糖尿病患者经3次栓塞后仍反复出血放弃该治疗方法。本组未出现脊髓损伤等严重并发征。
讨 论
肺部为双重血液循环，即肺动脉系统和支气管动脉系统，前者为功能血管，后者为营养血管。现一致认为，咯血病灶均有支气管动脉供血［1］，虽然肺动脉和其它供血给胸部的体循环也参与了部分病灶的血供，但支气管动脉的供血比例大，又较易插管栓塞，疗效显著，故大出血的介入治疗一般只做支气管动脉栓塞术。
咯血病灶的供血动脉有时不止1条，故在栓塞1条主要供血动脉后还应对其它有可能供血的血管插管造影，有参与供血者逐一栓塞。本组有12例为多支供血，最多有4支血管发现异常，最少1支。1例除支气管动脉左右共干分别供应两肺上野病灶外还有右侧胸廓内动脉参与供血。1例首次栓塞时发现1支病变血管，二次造影发现右支气管动脉为双支型漏栓1支，且漏栓支较已栓支更为粗大，多为首次栓塞后漏栓支压力突然加大血管壁在溥弱处破裂而导致再次大咯血。1例首次栓塞时即发现3支供血动脉，逐一栓塞后2周又咯血，二次手术时仅发现一肋间动脉参与供血。再次出血时发现病灶由胸廓内动脉供血又进行了栓塞，但仍未彻底止血而放弃介入治疗，可能为肺部原发病变未得以有效控制，也可能还有异常血管未能尽数发现。
临床所见的急性大咯血多来势凶猛，24小时超过500ml，单次咯血量超过300ml，部分患者咯血量大时甚至出现休克［3］，因疾病来势凶猛，难以定位定性，内科治疗效果往往较差；尤其当患肺病变广泛、毁损肺、患者身体状态不宜手术等缺乏外科手术指征时，临床更是无从下手。支气管动脉及其它出血靶动脉栓塞治疗解决了这一难题，它具有微创、安全、高效及针对性治疗的特点，能在最短的时间内减少大咯血死亡的发生。但是经过大量的临床追踪随访发现大咯血常规行选择性支气管动脉介入栓塞治疗后复发率较高约11%～58%［4］，分析原因可能与栓塞不充分、侧支循环建立、多支动脉供血、肺部病变复发等有关。因此在栓塞术前要仔细复习胸片及CT以备术时有的放矢，术中尽量将有可能供血的血管一一排查，发现一支栓塞一支。结核性咯血患者术后常规给予合理高效的抗结核药物治疗基础疾病，可望减少复发。
选择性插管是十分必要的，首先，超选择性动脉插管适用于任何体循环咯血患者，不受支气管动脉共干的影响，拓宽了治疗面，避免了严重并发症出现；其次，超选择性进入病变分支，由深到浅，逐级充分栓塞，减少了侧支循环的建立。另外，当支气管动脉出血征象不确切时，寻找其他动脉供血是十分重要的。相关动脉栓塞的选择要权衡利弊，根据实际情况做出合适的选择，严防在未超选择性插管的情况下为了达到栓塞目的在支气管动脉开处注射栓塞物，以免栓塞术后出现脊髓损伤等严重并发症。在栓塞术前常规行利多卡因试验有助于提示有无脊髓动脉共干，利于预防脊髓损伤。本组未出现严重并发症。
超选择性插管的技术关键在于同轴微导管的应用，支气管动脉的近段走行多扭曲或肺部病变牵拉变形，常规的4F及5F导管仅能挂住支气管动脉开口或主干，一方面很难超过与之共干的危险动脉有出现严重并发症的可能，另一方面为防止返流而难以做到充分栓塞达不到止血目的。同轴微导管克服了这些困难，可比较容易的进入病变供血血管，既达到止血目的，又能减少严重并发症发生。
导管的选择最常用的是4-5FMIK导管、Cobra导管，其中MIK导管最为常用，但该导管由于头瑞弯曲多且前襻较短，几乎无法深入支气管动脉而避开肋间动脉，增加了栓塞的风险性，如支气管动脉向上走行Cobra导管也存在类似困难。遇到这种情况可试用RLG导管或许会取得意想不到的效果。
在起始阶段大多选用明胶海绵辅以手术丝线作为栓塞剂，明胶海绵栓塞后可很快形成血栓，14～19天开始吸收，3个月后可完全吸收，属中期栓塞剂，而手术丝线不被组织吸收，可作为永久性栓塞剂栓塞出血动脉而达到永久性止血目的［5］。两者合用，可加快其迅速止血，减少远期复发率。PVA颗粒其颗粒大小稳定，灌流时可控性好，属永久性栓塞剂，治疗时一般达到二级分支以远完全栓塞即可，大大提高了治疗的安全性，又可以取得良好的治疗效果，但其价格较贵影响普及。近年来，将明胶海绵制成1mm×1mm×1mm大小的颗粒或制成仅能通过同轴微导管海绵条进行栓塞取得良好效果，首先此类大小的明胶海绵只要插管到位，不可能进入脊髓动脉，减少了严重并发症的发生；其次二次出血的患者造影时发现已栓塞过的血管很少再有出血，大多为漏栓血管或新形成侧支血管，因此，只要在术中尽可能将所有可能出血的血管逐一用明胶海绵栓塞，完全可达到止血的目的。
通过本组材料的回顾性分析，认为支气管动脉栓塞术治疗大咯血疗效确切，即时止血和中远期疗效满意，是一种非常值得推广使用的有效治疗手段。而且经过技术和材料的发展，治疗的安全性已大大提高，已成为控制大咯血安全有效的治疗方法。
参考文献
1 李麟荪.临床介入治疗学.南京:江苏科学技术出版社,1994:309-312.
2 常恒,董伟华,肖湘生.大咯血的介入治疗进展.放射学实践,2003,18(4):304-305.
3 王家平,袁曙光,闫东,等.咯血的造影表现及栓塞治疗.实用放射学杂志,2003,19(7):635-637.
4 朱培勋,孙兰芝.明胶海绵加手术丝线作栓塞剂治疗结核大咯血10例［J］.中华结核和呼吸杂志,2000,23:510.
5 吴良浩.肺咯血支气管动脉栓塞术后复发原因分析.实用放射学杂志,2001,17(5):372-373.
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