亚低温治疗重型颅脑损伤临床观察
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作者: 付俊明
【摘要】目的探讨亚低温治疗重型颅脑损伤的临床效果。方法选取2008年1月至2010年12月救治的重型颅脑损伤200例；分为常规治疗组100例和亚低温治疗组100例，观察两组临床疗效。结果对两组患者均进行伤后随访6个月，常规治疗组死亡24例，亚低温治疗组死亡18例，两组临床预后比较，P<0.01差异有统计学意义。结论对重型颅脑损伤，加用亚低温治疗比单纯常规治疗疗效更好，是重型颅脑损伤救治的一种有效治疗方法，但在应用过程中应严密观察，防止并发症发生，如此才能降低病死率，降低致残率，改善患者预后。
【关键词】亚低温；重型颅脑损伤；临床观察
重型颅脑损伤是神经外科的常见疾病.近年来随着社会经济发展，交通事故及高处坠落伤增多，导致重型颅脑损伤逐年增加。由于重型颅脑损伤的高致残率及高致死率，对治疗提出更高要求。亚低温技术能有效的保护脑组织，抑制脑损伤后内源性毒性产物对脑细胞的损害，能积极防止继发脑损害发生［1］，降低重型颅脑损伤病死率。我们对亚低温治疗重型颅脑损伤进行总结，汇报如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2008年1月至2010年12月救治的重型颅脑损伤200例；其中男132例，女68例；年龄18~72岁，平均年龄42.3岁。所有病例均进行头颅CT、MRI检查，排除伴有严重的胸腹脏器伤及低血压休克；严重的心肺功能不全；严重肝、肾功能障碍；并发严重感染者。
1.2损伤基本情况致伤原因：打击伤28例，高处坠落伤62例，交通事故102例，其他损伤8例；患者开始治疗前格拉斯哥(GCS)评分：6～8分146例，3～5分54例。原发损伤：单纯广泛脑挫裂伤30例，急性硬膜外血肿伴脑挫裂伤33例，脑内血肿伴脑挫裂伤22例，硬膜下血肿伴脑挫裂伤97例，原发脑干伤18例。
1.3方法
1.3.1分组将200例重型颅脑损伤患者分为常规治疗组100例和亚低温治疗组100例，两组在年龄、性别、疾病程度上无明显差异，临床具有可比性。
1.3.2治疗方法
1.3.2常规治疗应用吸氧、气管切开、脱水剂、神经营养药物、激素、补液、预防感染、维持水电解质及酸碱平衡、神经营养药物等治疗，根据患者病程采取手术治疗，手术方式包括去骨瓣减压术、开颅行血肿清除术、小脑幕切开术、颅骨钻孔探查术、脑室外引流术。
1.3.3亚低温治疗组在常规治疗的基础上，加用亚低温治疗，方法是：采取冬眠合剂：生理盐水500 ml+异丙嗪100 mg+哌替啶100 mg+氯丙嗪100 mg持续静脉滴注，冬眠合剂药物用量和药物滴注速度，根据患者体温、血压、心率、肌张力、寒战反应等情况调节。应用HGT-200IV型亚低温治疗仪(珠海和佳设备有限公司生产)，同时使用冰毯和冰帽，使直肠温度能够在4~12 h内缓慢下降至直肠温度35℃下，使直肠温度维持在32℃~35℃之间，颅内压下降到20 mm Hg以下时，亚低温状态再维持24 h。亚低温治疗一般应用3~5 d。亚低温治疗时程，取决于患者脑水肿和脑挫裂伤程度、颅内高压持续时间和下丘脑损伤程度。复温过程应缓慢，每4~6 h使直肠温度上升1℃的方法，逐渐升高直肠温度，经过17~36 h恢复直肠温度至36.5℃~37.5℃。
1.3.4并发症亚低温组在治疗期间15例发生电解质紊乱，21例肺部感染，9例上消化道出血；3例出现心率降低，无血压波动，密切观察，复温后心率恢复正常。
1.3.5临床疗效对两组病例进行随访6个月，依据GOS评分疗效评价标准，进行预后评定，分为死亡；植物生存状态：卧床不起，无意识；重残：卧床不起，但意识清楚，24 h均需他人照顾；中残，生活基本能自理，部分家庭生活需人帮助；预后良好，可独立进行家庭生活，部分恢复社会生活。
2结果
对两组病例进行随访6个月，常规治疗组死亡24例，亚低温治疗组死亡18例，依据GOS评分疗效评价标准进行预后评定，具体见表1。
表1两组患者临床疗效(例,%)
组别例数死亡植物生存重度残疾中度残疾良好常规治疗组10024(24.00)10(10.00)10(10.00)34(34.00)22(22.00)亚低温治疗组10018(18.00)4(4.00)8(8.00)26(26.00)44(44.00)注：经统计学分析，两组临床预后比较，P<0.01
3讨论
重型颅脑损伤发生后由于创伤导致脑血管自身调节功能障碍、创伤后颅内压增高、中枢性高热和脑功能障碍、呼吸功能不全以及休克等因素，导致重型颅脑损伤继发脑组织缺氧，是重型颅脑损伤早期脑继发性损伤的主要因素。
亚低温治疗在临床救治过程中又称冬眠低温疗法，是利
作者单位：455000河南省安阳县第三人民医院
用镇静药对中枢神经系统进行抑制，使患者大脑快速进入抑制状态，并通过应用物理降温方法，让患者的基础体温下降并保持在28℃～35℃范围内。在20世纪80年代，采取亚低温治疗Busto首先报道，对亚低温治疗有着明确的评价，明确亚低温治疗对脑缺血神经细胞有保护作用。近年来亚低温治疗在脑血管病、颅脑创伤治疗中得到广泛的应用。低温治疗医学界分为超深低温16℃以下，深度低温17℃~27℃，中度低温28℃~33℃，轻度低温33℃～35℃，亚低温治疗目前公认的最佳治疗温度是32℃~35℃，具有显著的脑保护作用［2］。
亚低温在重型颅脑损伤治疗中能够降低脑组织氧耗量，使得细胞内能量代谢酶促反应(呈温度依赖性)速度显著减慢，抑制细胞能量消耗，减少乳酸形成，避免脑细胞乳酸堆积和局部的酸中毒；使患者脑部在亚低温状态下，显著提高了对缺血缺氧的耐受力。亚低温状态下抑制内源性毒性产物(如：乙酰胆碱、儿茶酚胺及兴奋性氨基酸)生成、释放和对脑细胞的损害作用。亚低温通过抑制脑细胞白三烯的生成，保护血脑屏障，减轻脑水肿，降低颅内压。重型颅脑损伤后脑细胞蛋白合成明显降低，特别是蛋白微管相关蛋白2(MAP2)等重要的细胞结构蛋白含量明显下降，亚低温状态可减少脑细胞结构蛋白破坏，使脑损伤后脑细胞蛋白如微管相关蛋白2(MAP2)合成恢复到正常水平，促进脑细胞结构和功能修复；亚低温可减少钙离子内流，阻断钙对神经元的毒性作用，并能使钙调蛋白激酶Ⅱ活性恢复正常，并能调节钙调蛋白激酶Ⅱ的mRNA表达。亚低温可减少弥漫性轴索损伤和神经细胞凋亡的发生发展。亚低温降低损伤患者血清细胞因子，降低多器官功能障碍综合征(MODS)的发生率。
亚低温在重型颅脑损伤治疗中开始时间非常重要，文献报道脑组织缺血后6 h内开始亚低温治疗，可以减少神经细胞50％损伤，亚低温开始治疗时间超过24~36 h已经不能够对神经细胞起到保护作用。我们认为亚低温治疗重型颅脑损伤开始时间越早越好，宜在受伤后6 h内开始，以便减少神经系统损伤［3］。
亚低温治疗重型颅脑损伤的持续时间，取决于患者脑挫裂伤、脑水肿、脑肿胀程度以及颅内高压持续时间、下丘脑损伤程度［4］。如脑水肿和脑挫裂伤严重、颅内高压持续时间长、下丘脑损伤严重，则亚低温治疗时间必须长，这类患者亚低温治疗时间太短会造成颅内压反跳现象。相反，如脑水肿和脑挫裂伤较轻，颅内高压持续时间短、下丘脑损伤较轻，亚低温治疗时程则应该缩短，从而减少长时间亚低温治疗可能产生的不良作用。亚低温治疗持续时间不宜过长，一般亚低温治疗持续时间为3～5 d，患者渡过危险期和颅内压降低稳定后，应及时停止亚低温治疗，因为亚低温持续时间越长，越容易发生并发症。
对亚低温治疗的患者要注意监测，对体温、心率及血压进行24 h动态监测，加强营养，常规留置鼻饲管，并注意皮肤清洁，防止冻伤、泌尿道感染、褥疮，定时查电解质和痰培养。肛温是亚低温治疗中重要的体温的监测方法，肛温较脑温约低0.33 ℃，肛温维持在32℃～35℃是进行亚低温治疗所需的最佳温度，比较安全。亚低温治疗结束时，用自然复温法进行复温，体温回升速度要缓慢，防止体温突然升高后出现复温性休克、颅内压反跳，复温速度应尽量控制在每4 h左右升高1℃，在12 h以上的时间内，使其体温恢复至37℃左右［5］。
通过两组病例观察，采取亚低温治疗组临床疗效较为显著，是在重型颅脑损伤救治中一种有效的治疗方法。但在应用过程中应严密观察，防止亚低温治疗并发症发生，如此才能最大限度地发挥亚低温的治疗作用，实现降低重型颅脑损伤病死率、病残率的目的，改善患者预后。
参考文献
［1］夏永勤,徐如祥,壬清华.亚低温对重型颅脑损伤后脑血管痉挛的作用和临床意义.中华神经外科杂志，2002，18(5)：312.
［2］傅西安，赵宁辉，蒲军,等.亚低温治疗重型颅脑损伤临床分析.国际外科学杂志,2007，34(9)：602-604.
［3］唐文渊，晏怡.颅脑损伤研究的几个热点问题.创伤外科杂志,2006，8(5)：475-477.
［4］胡声斌，殷俊杰，熊海洋.亚低温治疗重型颅脑损伤患者的体会.中国实用神经疾病杂志,2008，11(4)：117-118.
［5］万跃明，石浩，樊启涛.亚低温治疗重型颅脑损伤的临床疗效观察.中国临床神经外科杂志,2007，12(3)：170-171.
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