尿激酶间歇注入溶栓在肿瘤患者深静脉导管堵塞中的应用
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作者: 梁玉芬
【摘要】目的：探讨肿瘤患者深静脉导管堵塞的处理方法。方法：对16例深静脉导管堵塞的肿瘤患者采用5000 U/ml的尿激酶间歇注入溶栓法实现导管再通。结果：16例均成功疏通，成功率100%，未发生不良反应。结论：该方法简单易行，延长了导管使用时间，且比常规使用的三通法操作简单，并减少了感染机会，值得推广应用。
【关键词】深静脉导管；堵塞；溶栓；尿激酶
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.075
随着现代医学技术的不断发展，深静脉导管在恶性肿瘤治疗护理中已得到广泛的应用，包括恶性肿瘤的化疗、胃肠外高营养支持、长期输液者、急危重症的抢救及静脉不易穿刺者等。但深静脉导管在使用过程中常因多种因素导致导管堵塞，影响留置时间，造成患者费用的增加，其中PICC导管堵塞率高达21.3%[1]。笔者所在科2010年9月-2011年12月共有16例置深静脉导管的肿瘤患者发生导管堵塞，用尿激酶间歇注入溶栓法实现导管再通，现将具体方法及效果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择自贡市第一人民医院肿瘤科2010年9月-2011年12月发生深静脉导管堵塞的患者16例，其中男11例，女5例，年龄23~76岁；肺癌5例，肠癌4例，鼻咽癌2例，乳腺癌3例，食道癌1例，胃癌1例；经外周中心静脉置管(PICC)8例，颈外静脉置管5例，股静脉置管3例；部分堵塞13例，完全堵塞3例。使用材料为德国贝朗公司V330单腔中心静脉导管、德国贝朗公司257 PICC导管、美国BD公司PICC导管。导管堵塞发生在置管后11~96 d，末次冲管后4~10 d。
1.2导管堵塞判断标准：(1)部分堵塞：能够输入液体，但不能抽出回血，导管或导管尖端形成血栓，发生局部疼痛、流速减慢(<40滴/min)、冲洗有阻力、穿刺点渗液等；(2)完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血[2]。
1.3方法(1)用尿激酶间歇注入溶栓法实现导管再通：将导管末端肝素帽取下，用生理盐水注射器直接与导管相连，反复回抽与放松，松动血栓，旋上肝素帽，用20 ml注射器更换7号针头，消毒后从肝素帽注入5000 U/ml的尿激酶1 ml，30 min后将肝素帽取下，用生理盐水注射器直接接导管，检查回血，若未通畅，则抽出导管内尿激酶，更换注射器，经肝素帽重新注入尿激酶，如此反复进行直至管腔通畅后，抽回血3 ml弃去，用无菌生理盐水10 ml冲管后，再用肝素液封管；(2)严重堵管可采用小剂量注入分段溶栓法：先尽量抽空导管内液体，首次注入5000 U/ml的尿激酶0.2 ml，30 min后反复抽吸注射器活塞后，抽出导管内尿激酶，更换注射器经肝素帽，重新注入尿激酶0.3~0.4 ml，反复数次，直至导管通畅。
2结果
16例深静脉导管堵塞经尿激酶间歇注入溶栓法全部再通成功，成功率100%。30 min再通9例，60 min再通4例，90 min再通3例，即9例1次实现再通，4例2次实现再通，3例3次实现再通。16例肿瘤患者均未发生相关不良反应。
3讨论
3.1肿瘤患者深静脉导管堵塞的原因分析深静脉导管长期留置过程中，有1/4的导管会发生堵塞，导管表面会逐渐形成薄的纤维蛋白层，如果扩展到导管顶端，可形成一个单向活瓣，此时能输入液体，但不能抽出回血，发生导管部分堵塞。如此时导管得不到及时冲洗或溶栓，血栓继续生长入导管腔内，导致管腔完全堵塞，致使深静脉导管不能使用。
肿瘤患者深静脉导管堵塞的原因：肿瘤患者长期卧床导致血流缓慢，化疗及颅内肿瘤致颅内高压引起恶心呕吐而导致血液浓缩，颅内肿瘤输入脱水剂引起血液浓缩等；肿瘤化疗患者为完成化疗周期，导管留置时间过长，护理不当或不及时导致堵塞；频繁咳嗽导致胸内压增高或频繁腹泻导致腹内压增高引起血液返流导管；输入血制品、高浓度或分子量大的药物导致堵塞。另一重要原因与肿瘤患者自身疾病有关。有研究显示，恶性肿瘤患者发生血栓的危险比正常人高7倍[3]，其中肺癌和消化道肿瘤常见。肿瘤患者的代谢产物对组织、血管的损伤可激活凝血和血小板系统，血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并有利于肿瘤细胞转移，这种病理过程导致肿瘤患者血液均处于高凝状态[4]。血管内皮细胞、血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓[5]。本组16例深静脉导管堵塞均与以上原因有关。
3.2尿激酶溶栓的机理尿激酶具有溶栓作用，与组织型纤溶酶原激活物一起构成人体内两种纤溶酶原激活物，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，不仅能降解纤维蛋白凝块，也能降解血液循环中的纤维蛋白原、多种凝血因子而发挥溶栓作用。尿激酶是一种高效的血栓溶解剂，又是人体内存在的蛋白质，溶栓的特异性强，全身纤溶作用弱，出血率低，临床已广泛应用于溶栓治疗，用于再通深静脉导管堵塞是安全有效的方法。尿激酶对新形成的血栓起效快，对陈旧性血栓效果差[6]。尿激酶溶栓需现配现用，准确掌握剂量，尿激酶导致出血的剂量为大于50万U/kg[6]。因此小剂量尿激酶用于深静脉导管堵塞溶栓不会引起出血。本组16例深静脉导管堵塞，其中部分堵塞13例，完全堵塞3例。一旦发生导管堵塞，应尽早实施再通，避免再次穿刺增加患者的痛苦和经济负担，也增加了穿刺风险。本组13例部分堵塞的导管通过间歇注入5000 U/ml的尿激酶1 ml 1~2次后，实现了导管再通，3例完全堵塞的导管通过5000 U/ml尿激酶小剂量注入分段溶栓法3次后实现了导管再通。通过反复抽吸注射器活塞，使尿激酶液与血栓充分接触，通过尿激酶在导管内停留时间的增加逐渐渗透至血栓中，持续发挥局部溶解作用，使导管内血栓溶解的概率相应增加[7]。
3.3尿激酶间歇注入溶栓法疏通深静脉导管堵塞的注意事项
3.3.1尿激酶的浓度国外经验尿激酶使用浓度为3000~5000 U/ml，封秀琴等[8]报道用2000 U/ml尿激酶与3000 U/ml尿激酶再通率差异无统计学意义，狄维鹏等[9]报道用25000 U/ml尿激酶再通率为100%，苏英等[10]报道用10000 U/2 ml尿激酶再通率为85%，本组采用5000 U/ml尿激酶再通率为100%。
3.3.2尿激酶注入的方法董和桂[6]、孔红武等[7]报道采用尿激酶三通溶栓法，本组采用经肝素帽注入法，此法的优点在于操作简单有效，减少导管开口端暴露的时间，减少了感染机会，且溶栓期间不影响患者活动。
3.3.3深静脉导管溶栓后的注意事项此项未见文献有报道。笔者认为，深静脉导管溶栓后应加强观察，因用注射器反复冲洗导管，加之用力掌握不当，应观察有无血栓脱落栓塞脏器的情况，包括患者的主诉、有无头痛及意识障碍、重度呼吸困难、胸骨后疼痛、腹痛等。虽未有文献报道溶栓后发生血栓脱落栓塞脏器的情况，其发生几率极低，但也存在发生的可能，所以应充分重视此问题。
总之，在深静脉导管使用期间应加强护理，肿瘤患者由于疾病原因发生导管堵塞的几率更高；导管堵塞发生后及时采用5000 U/ml尿激酶间歇注入溶栓溶栓效果好，成功率高；完全堵塞的先尽量抽空导管内液体后再用5000 U/ml尿激酶小剂量注入分段溶栓法，可实现导管再通。有关使用尿激酶疏通肿瘤患者深静脉导管的最佳浓度待进一步研究。
参考文献
[1] 王秀荣，蒋朱明，马恩凌.640例经外周静脉置入中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养，2002，10(2)：133-134.
[2] 徐义凤.PICC导管堵塞的相关因素分析及防治措施[J].护理实践与研究，2009，6(18)：57-59.
[3] 王惠杰，张湘茹.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].癌症进展杂志，2006，4(1)：39-46.
[4] 贾晓燕，席延荣，黄鹤鑫.肿瘤患者高凝状态下PICC置管综合护理干预研究[J].西北国防医学杂志(Med NDFNC)，2009，30(4)：311-312.
[5] 张莲芬，童晓明.癌症与静脉血栓栓塞[J].中国肿瘤临床，2001，28(10)：315-317.
[6] 董和桂.经外周置入中心静脉导管堵塞20例疏通的护理体会[J].泰山医学院学报，2010，10(31)：800-801.
[7] 孔红武，冯莺，俞琦.间歇溶栓通管法用于外周静脉置入中心静脉导管堵塞的再通效果观察[J].护理与康复，2008，7(3)：211-212.
[8] 封秀琴，金丁萍，梁皎.应用尿激酶疏通深静脉导管堵塞的护理观察[J].中华护理杂志，2005，40(9)：709-710.
[9] 狄维鹏，任婷.中心静脉导管临床使用中导管堵塞及导管相关感染的处理[J].中国社区医师，2010，12(27)：232.
[10] 苏英，郑慧兰.溶栓治疗在锁骨下静脉通路导管堵塞的应用[J].中国社区医师，2010，12(2)：28-29.
(收稿日期:2012-02-16)(本文编辑：李静)
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