腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术58例
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作者: 贺子彪 唐毅 胡斌 尹晖明 刘首记
【摘要】目的：探讨急性炎症情况下腹腔镜胆囊阑尾联合切除术的可行性及安全性和疗效。方法：回顾分析58例腹腔镜胆囊阑尾联合切除手术的临床资料。结果：手术均顺利完成，无胆漏，无感染、出血和胆道损伤等并发症；术后平均住院时间4.5d。结论：急性炎症情况下腹腔镜胆囊阑尾联合切除术是安全有效的。腹腔镜联合手术进一步减轻了患者痛苦，具有创伤小、恢复快、并发症少的优点。是一种既安全又经济可行的手术方式。
【关键词】腹腔镜;胆囊切除术;阑尾切除术
【中图分类号】R656.8【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）10-0357-01
胆囊炎、胆囊结石和阑尾炎是普通外科的常见病、多发病，其发病率占需外科处理消化系疾病的前两位，临床上胆囊炎或胆囊结石合并阑尾炎的病例也较多[1]。目前，腹腔镜胆囊切除术和腹腔镜阑尾切除术均被大多数外科医师所接受，但对腹腔镜下胆囊阑尾联合切除术尤其对急性病变情况下的处理则持有不同的看法。2008年7月至2011年6月，我院应用腹腔镜技术成功为58例胆囊炎或胆囊结石合并阑尾炎实施胆囊阑尾联合切除术，取得良好疗效和社会效应，现报道如下。
临床资料
1 一般资料：
本组58例，女34例，男24例。年龄31～76岁，平均53岁。其中急性化脓性胆囊炎4例，急性单纯性胆囊炎6例，胆囊结石19例（结石嵌顿8例），慢性胆囊炎25例（萎缩性胆囊5例），胆囊息肉4例（固醇性息肉2例、炎性息肉1例、腺瘤性息肉1例）；急性单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎18例，慢性阑尾炎18例，曾有典型急性阑尾炎发作和行保守治疗病史，其后有不同程度的反复右下腹不适病史，女性病例术前经妇科B超及妇科检查排除妇科疾病。入院后均行腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)+腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic appendectomy，LA）。术后均病理确诊。
2 手术方法：
(1)采用气管插管静脉全麻。(2)患者先取平卧体位，显示器等设备置于患者右侧。(3)脐部下缘戳孔置入10mm Trocar,进入腹腔镜探查，重点探查胆囊及右下腹区域。进一步明确诊断。（4）腹腔镜明视下在剑突下及右锁骨中线平脐处腹壁上分别戳孔分别置入10mm、5mm Trocar。 (5)先处理非急性病灶。(6)实施LC时患者取头高足低位，以脐部孔置入腹腔镜，剑突下孔置入超声刀或电凝钩；实施LA时患者取头低足高左侧倾斜位，以剑突下孔置入腹腔镜，另两孔为操作孔。必要时可在下腹正中或左下腹另做一5mm戳孔，以便术者操作器械解剖阑尾。LC时术者位于病人左侧上方，扶镜手位于病人左侧下方，LA时需术者与扶镜手位置互换。（7）视情况行腹腔冲洗及放置腹腔引流管。
3 结果：
手术均获成功，无中转开腹。手术时间较单纯LC增加10～30 min，平均增加20 min。术后伤口疼痛程度轻，未予止痛剂，持续时间24～48h。术后24h内即可下床活动，术后10～24h开始进流质，术后平均住院时间4.5d。创口愈合：甲级愈合54例，乙级愈合4例（置引流管处）。无术后出血、胆漏、膈下感染、阑尾残端漏、腹腔脓肿、腹壁戳口疝、粘连性肠梗阻等并发症的发生。慢性胆囊炎病理术中腹腔镜下探查见胆囊与大网膜有不同程度的粘连，慢性阑尾炎病例术中腹腔镜下探查见阑尾明显粘连或扭曲或质地变硬或阑尾腔内有粪石，术后病理检查确诊。术后随访3月～3年，无术后并发症发生，疗效满意，患者感觉很好。
4 讨论
随着腹腔镜手术经验及操作技巧的不断积累及改进和器械更新, 曾被列为腹腔镜治疗胆囊良性疾病禁忌证的急性胆囊炎并结石已逐步转变为腹腔镜常规手术，并被人们所认可。自1983年Semm首次报道腹腔镜非急性阑尾炎切除术。腹腔镜治疗急、慢性阑尾炎已在国内广泛开展，已成为治疗此疾病的标准术式[2]。两种手术技术的成熟为其应用于腹腔镜联合切除胆囊和阑尾奠定了基础。传统开腹手术虽然可以完成胆囊与阑尾的联合切除，但需要延长切口或另作切口来完成，或选择二次手术给患者增加创伤及负担。而腹腔镜手术具有手术视野广，器械操作可远距离进行，使腹腔内相距较远的病灶能够通过联合手术一次性得到治疗，避免上、下腹部同时作切口或大切口[3]，避免了在分次手术时各次手术间的相互影响，术中兼顾性好，不增加或仅增加1～2个腹壁戳孔即可处理多种疾病，充分体现了腹腔镜联合手术灵活机动的优势。腹腔镜联合手术已成为一次性处理多种疾病的有力手段。
腹腔镜手术可以先探查进一步明确诊断，指导下一步治疗。有时术前慢性阑尾炎的诊断不易确诊，患者对手术产生顾忌，医师也不敢轻易实施这种联合手术。传统的阑尾切除术由于受切口的限制，不能全面的探查腹腔脏器。腹腔镜对阑尾炎有诊断作用，术中见阑尾周围粘连、扭曲、变硬或腔内有粪石便可明确诊断。因此我们对因胆囊病变住院且有急性阑尾炎病史并有反复右下腹不适病史，或无急性阑尾炎病史但有反复右下腹不适病史且排除妇科疾病者，术中常规探查阑尾。本组18例慢性阑尾炎病例，经术中明确诊断再行LA术，术后病理确诊，术后随访右下腹不适等症状消失。
联合手术时宜先行非急性病变手术后行急性病变手术。一、急性病变（像急性阑尾炎）局部系感染病灶，先处理后势必对下一步手术造成不同程度的沾染；二、急性病变部位局部水肿相对较重，部分病例渗出较多，加上术中特殊体位等原因，对下一步操作可能产生一定的影响；三、处理非急性病变较急性病变相对容易些，先解决好了，给术者能产生积极影响。
腹腔镜手术具有微创的美称，戳口微小，愈合后瘢痕不明显，并发症少，腹腔粘连轻，手术后恢复快，术野开阔，病灶显示清楚，有效避免误诊和遗漏病变，便于术中远距离操作，对体态肥胖、异位阑尾等情况优越性更明显。Kristin[4]的一项随机化前瞻性研究显示腹腔镜阑尾术手术总费用较常规手术少。腹腔镜胆囊阑尾联合切除手术以更少的创伤获得最佳的治疗效果，是一种既安全又经济可行的手术方式。
参考文献
[1]陈泽奇，陈国林，赵玉秋，等．消化系统疾病临床抽样调查结果分析[J]．中国现代医学杂志，1998，8(9)：13―15.
[2]苏忠,岳斌. 腹腔镜胆囊、阑尾联合切除术62例体会[J]．河北医药，2010, 32（18）：2571.
[3]丁洪飞,张书法. 腹腔镜胆囊切除联合阑尾切除手术探讨[J].中国社区医师（医学专业半月刊），2009，11（24）：82.
[4]Kristin Hall Long,Michael P.Bannon,Bcott P Zietlow,et al.A prospective randomized comparison of laparoscopic appendectomy:clinical and economic analysis[J],Surgery,2001,129(4):390-400.
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