负压封闭引流术治疗胫腓骨开放性骨折合并严重软组织损伤

来源:用户上传      作者: 罗宏杰 林国发 吴厚敏

　　
　　摘要：目的：探讨应用负压封闭引流技术治疗胫腓骨开放性骨折合并严重软组织损伤的疗效。方法：对14例胫腓骨开放性骨折合并严重软组织损伤患者，进行清创及骨折固定后，应用持续负压封闭引流，6～8d后拆除敷料。必要时再次行负压封闭引流，二期植皮。结果：14例患者中5例皮肤回植大部分成活，7例患者使用负压封闭引流术治疗后行二期植皮全部成活，2例患者行三次负压封闭引流技术治疗后植皮全部成活。结论：负压封闭引流技术能有效地封闭创面，彻底清除创面的分泌物和坏死组织，刺激肉芽生长，明显缩短创伤性皮肤软组织缺损的治疗时间，减轻换药痛苦。
　　关键词：封闭负压引流；开放性骨折；严重软组织损伤
　　中图分类号：R681.8　文献标识码：A　文章编号：1008-2409(2011)03-0322-03
　　
　　胫腓骨开放性骨折合并严重软组织损伤是一种临床中处理比较困难的创伤。治疗不当易致严重感染及软组织大面积坏死甚至肢体坏死等后果。2008年10月至2010年10月我院应用负压封闭引流技术对收治的14例胫腓骨开放性骨折合并严重软组织损伤患者进行治疗，取得满意的效果，现报告如下。
　　
　　1资料和方法
　　
　　1.1一般资料
　　本组14例均为男性；年龄22～63岁，平均44.5岁。受伤部位左侧9例、右侧5例。受伤至人院时间1～8h，平均4h。其中交通事故伤9例，工伤5例。按AO／ASIF分类C1型4例，C2型4例，C3型6例。合并创伤性休克4例，脑震荡伤2例，多发骨折2例。
　　
　　1.2材料
　　VSD敷料(武汉维斯第医用科技有限公司提供，主要成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫，内含有多侧孔引流管)；具有单方面透气功能的透明薄膜(英国S＆N公司提供，主要成份为聚氨酯和丙烯酸)；三通接头及持续负压吸引装置。
　　
　　1.3治疗方法
　　所有病例人院后均行急诊手术。采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或腰麻，患者平卧位，严格按照清创术的操作规程彻底清创。清理捻挫坏死的软组织，骨折复位后安装外固定支架固定。如为皮肤大面积剥脱，则削薄植回原处，并用尖刀在其上戳许多小孔，以利引流。如有骨、肌腱、神经外露，尽量先用周围的软组织覆盖。然后根据创面大小修剪设计VSD敷料覆盖创面，较大创面用“串联法”，连接好负压吸引装置。取出半透膜，采用叠瓦法逐层逐片粘贴。将患者送到病房后，使用床头的中心负压装置持续吸引，吸引力应达到16.60～59.85kPa，在吸引过程中应观察负压封闭吸引装置是否持续有效。除应用广谱抗生素防治感染外，常规应用低分子右旋糖酐及25％甘露醇。6～8d后拆除敷料，回植皮肤大部分成活，常规换药处理。皮肤缺损处如无炎症，肉芽新鲜则行植皮术；如果创面条件不好可以行清创术后再次应用负压封闭引流治疗，直至创面新鲜，肉芽增生良好后再行植皮术。
　　
　　2结果
　　
　　14例患者创面经1～3次负压封闭引流治疗后，无1例出现毒性及过敏反应。创面肉芽组织平坦、新鲜，毛细血管丰富，创面有渗血，肉芽无水肿，创腔基本消失。5例削薄植回原处的皮肤大部分成活；7例无骨外露，肉芽组织生长良好，予创面游离植皮；2例骨外露经负爪封闭引流治疗后再次清创，去除异物及炎性坏死组织，更换VSD敷料，根据药敏试验结果使用敏感抗菌药物，待肉芽组织覆盖骨外露后游离植皮，创面愈合。
　　
　　3讨论
　　
　　胫腓骨开放性骨折合并的严重软组织损伤是严重而复杂的创伤，清创时往往难以彻底清除污染和坏死组织，一期修复软组织十分困难，常规处理为外固定架固定骨折，清创后暴露创面，然后换药，而且大多需要多次清创后再延迟闭合伤口。这种处理方法由于组织暴露时间长，创面、创腔引流不畅，易并发创面感染和骨髓炎，软组织损伤修复周期亦相应延长，骨折断端血运差，增加骨不连和骨延迟愈合等并发症的发生率；同叫频繁换药也增加患者的痛苦和治疗费用；延迟闭合伤口应该在伤后10d内完成，必须在肉芽组织生长前闭合伤口，以免影响损伤区域的静脉回流，但在临床上往往难以做到。另一个处理方法为彻底清创、骨折固定、早期用肌瓣或带血管蒂的肌皮瓣覆盖创面，但这要依赖雄厚的技术力量、精良的设备，尽管如此，供区和受区的必要条件以及手术操作的技术差异仍使其存在较多不成功因素；在基层医院，由于技术力量等因素限制，开展这种手术更有一定的难度；皮肤大面积剥脱可削薄回植，但由于皮下积血积液引流不易彻底，外加压不均匀，往往只能部分成活。
　　负压封闭引流技术的出现，提供了另一个解决问题的方法。该法为应用带有多侧孔引流管的VSD敷料(主要成分为聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫)缝合固定在创面上，使敷料完全覆盖创面，再用具有生物透性粘贴薄膜封闭VSD敷料覆盖着的整个创面，形成良好的密封，通过引流管接负压装置，开放负压。负压封闭引流是利用医用聚乙烯乙醇水化海藻盐泡沫作为负压引流管和创面间的中介，一方面可实现创面的负压引流，另一方面引出物经过泡沫材料的过滤，不易堵塞引流管；该方法通过封闭创面与外界隔绝，防止污染和感染，并保证负压的持续存在。持续负压使引流区内的渗液、脓液和脱落坏死组织能被及时、彻底地引出体外，不必受创腔在“低位”的限制，充分保持创面清洁。从而有效减少了创面细菌数量，消除了细菌的培养基，从而抑制细菌的生长繁殖，阻止感染的扩散和毒索的吸收；该方法能够显著加快腔隙的闭合和感染创面的愈合。据有关文献报道，使用负压封闭引流治疗复杂创伤性皮肤软组织缺损，可以改善创面微循环，促进肉芽组织生长，能明显增强在创缘组织真皮浅层血管内皮细胞、成纤维细胞的增殖和微血管密度。
　　在实践中笔者体会到：①负压引流技术操作疗效显著，简便易行，对手术条件要求不高，必要时床边即可施行手术，经处理的创面肉芽生长旺盛，使二期手术简单化。②护理方便，透明的透性粘贴薄膜极有利于对伤口或创面的观察。③无需每天换药，患者免除频繁换药之苦，医生免除频繁换药之劳。④该技术的应用还能有效地防止院内交叉感染的发生，大幅度地减少了抗生素的应用，缩短住院时间，使医疗费用得以降低。
　　总之，负压封闭引流技术不仅缩短了治疗的时间，大大减轻了患者换药的痛苦，而且费用也低于传统治疗手段的总费用，疗效显著，有极大的临床应用价值。
　　
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