维持性血液透析患者自体动静脉内瘘栓塞的原因分析及护理对策
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作者: 刘莎莎 段新华
良好的血管通路是血液净化治疗的基本要素之一，它是维持性血液透析(血透)患者的生命线，血管通路的功能状态直接影响血透患者的生活质量及长期存活。自体动静脉内瘘(内瘘)血流充足、安全、使用方便，已常规作为血透的血管通路应用于临床。但由于各种原因，发生内瘘的栓塞较为常见。现分析19例血透患者发生内瘘栓塞的原因及护理对策，总结如下。
资料与方法
2004年1月～2010年1月进行血透的终末期肾病患者19例，使用内瘘透析时间＞1个月。其中男8例，女11例，年龄19～72岁，平均56±12岁。原发病：糖尿病肾病8例，慢性肾小球肾炎6例，高血压肾病4例，系统性红斑狼疮1例。平均内瘘使用寿命2～78个月。
内瘘的使用：所有患者均采用钛轮钉动静脉端端吻合术，左前臂14例，右前臂5例，内瘘成形术后4～8周开始使用内瘘。
结 果
7例经活血溶栓治疗后获得再通，5例重新造瘘，4例改为持久性颈内静脉置管，2例发现后经立即局部按摩获得再通，1例改为长期股静脉穿刺。
讨 论
原因分析：①患者自身因素：血压过低是造成内瘘闭塞的常见原因，低血压时有效循环血量不足，内瘘动脉压力减小血流速度减慢，极易造成内瘘狭窄或闭塞。糖尿病、动脉硬化、高血脂、短期内频繁输血或促红素的使用，都可致血液黏稠度增加，血流减慢引起内瘘栓塞或狭窄。②医护操作失误：手术吻合口狭窄，过早使用新瘘，穿刺失败至血肿，定点穿刺，拔针后压迫过紧或时间过长等不当的医护操作都会直接影响到内瘘的使用寿命。③其他综合因素：患者的年龄、性别、认知程度、依从性、全身情况等，也会对内瘘的使用和维护带来一定影响。
护理对策：
⑴有效预防低血压：指导患者加强自我监控，2次透析间体重增加不超过自身体重5%，在透析过程中采取阶梯式超滤。在透析前停用降压药或减量。对于血浆白蛋白低所致血浆渗透压低，在透析时给予输入血浆或人血白蛋白维持血压。适当调高透析液的钠浓度，或将透析液温度调至35℃，此称为低温透析，可减少透析中低血压的发生［1］。针对老年患者、糖尿病患者或心功能不全患者，血流量以50～100ml/分起步，根据血压情况逐步增加，给予一定预充量的生理盐水以维持血容量。在透析过程中可以利用肝素泵，以10ml/小时的速度持续泵入参附注射液等有维持血压功效的药物，也可以预防超滤过程中的低血压。警惕首次综合征过敏反应引起的血压低，选择生物相容性好的透析器。指导患者在透析过程中避免大量进食，因进食后可使血液分布到胃肠道较多，易出现低血压。
⑵及时发现并处理血液黏稠度增高的因素：定期检查患者的血红蛋白、血细胞压积、血液黏稠度，如血液黏稠度增高，可加大肝素用量，应用抗血小板聚集药物，减少或停止使用促红素(EPO)。对疑有血栓或狭窄的患者，及早做血管彩色多普勒超声检查以明确，若早期血栓形成，可试用尿激酶25万～50万U溶于20ml生理盐水中，在动静脉内瘘近端穿刺桡动脉缓慢注入［2］，栓塞时间在12小时以内，溶栓成功率高(90%)，若错过溶栓时机须行外科手术取栓，或再行内瘘成形术。
⑶待内瘘完全成熟后方可使用：内瘘静脉动脉化时间一般需要4～8周。对内瘘未成熟的患者，特别是糖尿病、高血压、老年患者应建立临时性血管通路(静脉留置导管)以减少血管损伤，待内瘘完全成熟后方可使用。如过早使用，因其静脉的血管壁薄，穿刺易造成血管壁的损伤、撕裂或形成局部血肿，并影响以后的发育和成熟。血管壁损伤，易启动凝血系统，诱发血小板血栓［3］。若不得不提前使用，必须要由技术过硬人员负责穿刺，一针成功，并最好只取一针引血用，回血用其他肢体的周围血管。
⑷采用正确的穿刺方法：一般从内瘘远心端到近心端进行阶梯式或纽扣式穿刺，然后再回到远心端，如此反复。不要轻易在吻合口附近穿刺。切忌使用定点法穿刺，此法易形成结节、瘢痕，甚至动脉瘤及血管局部狭窄。内瘘穿刺要力争一针成功，预防皮下血肿。若形成皮下血肿应充分止血，在透析结束后局部冷敷，24小时后湿热敷，并应用具有消除癍痕、促进愈合、软化血管、消除血栓特征的软膏如喜疗妥涂抹并按摩。
⑸透析结束后的局部止血包扎是保护内瘘的关键：血液透析结束后用3.5cm×2.5cm×1.5cm的无菌纱布块覆盖穿刺点，再用自制的弹力绷带包扎，切忌胶布环形包扎［4］，力度以穿刺点不渗血且又能清晰扪及造瘘口搏动震颤或听到血管杂音为宜。压迫15～20分钟后首次放松弹性绷带，之后每隔5分钟放松1次，直至绷带完全失去压力即可。对于凝血机制差、肝素代谢时间长的患者可适当延长压迫时间。内瘘初次使用者前3次拔针后应先由医护人员以适当力度徒手压迫5～10分钟，再用弹性绷带轻度包扎。
⑹透析过程中勤巡视多观察：护士应充分掌握患者的全身情况及血管情况，多巡视勤观察，以便及时发现及时处理。内瘘闭塞或狭窄的判断：①血流量不足；②透析管路中血液由鲜红色转为暗红色；③触摸造瘘口处搏动减弱或消失；④局部听诊杂音消失或高调不连续杂音；⑤内瘘处红肿触痛明显。
⑺做好宣教工作：向患者及家属宣讲保护内瘘的注意事项。正确服用降压药，控制干体重，内瘘肢侧皮肤保持清洁，经常观察内瘘血运情况(听血管杂音，触摸瘘口震颤)，如发现异常立即向医护人员汇报，及时处理。
血透患者内瘘的闭塞不仅直接影响透析质量和患者的生存率，还增加患者的心理负担和经济负担。为了能有效地延长内瘘的使用寿命，透析过程中有效预防低血压，熟练正规的操作规程，提高护理人员穿刺技能，不要过早使用新瘘，适宜的包扎，穿刺点与瘘口的护理等都是护理工作者义不容辞的责任。如能在栓塞或狭窄发生之前正确的预防和护理是自体动静脉内瘘延长使用寿命的最有效方法。
参考文献
1 梅长林,叶朝阳,赵学智.实用透析手册［M］.北京:人民卫生出版社,2003:149.
2 林惠风.实用血液净化护理［M］.上海:上海科学技术出版社,2005:98-99.
3 徐立,高民,王艳丽,等.影响内瘘使用寿命的危险因素分析及预防措施［J］.护士进修杂志,2002,17(7):494.
4 李月红,于仲元,王玉柱.血液通路及其并发症处理［J］.中国血液净化,2002,12:38.
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