超声引导下经皮肾穿刺活检的肾病诊断价值和安全性

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　　[摘要]目的：分析超声引导下经皮肾穿刺活检的肾病诊断价值和安全性。方法：抽取因肾病综合征、急性肾亵竭、蛋白尿原因待查等行肾穿刺活检病例85例，患者在超声引导下行经皮肾穿刺术，取肾组织样本进行病理检查，观察其取材成功率和术中术后并发症。结果：85例患者均穿刺成功，每例患者穿刺1～4次，平均每例患者（2.73+0.68）次，其中56例患者穿刺1～2次，29例患者穿刺3～4次。每例患者穿刺所得肾组织长度为10～16mm，平均（13.87+2.94）mm。1例患者所取肾组织均为肾髓质，未发现肾小球。其余84例患者取得足量肾小球，每例患者7～41个，平均（18.17+4.01）个，可满足病理诊断需要，成功率98.82%。84例患者得到明确病理诊断。穿刺中未发生周围组织器官误伤、穿刺部位出血、肾动静脉瘘及大量肾周血肿，穿刺后未发生感染，12例患者发生腰部不适，2例患者发生一过性肉眼血尿，经过保守治疗后均得到改善，并发症总发生率为16.47%。3例患者失访，共82例患者完成随访，穿刺后随访8～18个月，平均（12.76+3.81）个月，超声检查及尿常规检查均未发现异常。结论：超声引导下经皮肾穿刺活检取样成功率高，并发症发生率低，安全可靠。
　　 [關键词]肾病;多普勒彩色超声;经皮肾穿刺
　　 中图分类号：R445.1
　　 文献标识码：A
　　 文章编号：2095-5200（2019）02-010-04
　　 DOI：10.11876/mimt201902003
　　 肾病患者预后受病理类型、病因、严重程度等多种因素影响，及早明确肾病诊断对确定治疗方案有着重要价值。肾穿刺活检术通过直接获取肾组织进行病理检查，可取得准确诊断结果。根据经验定位或超声定位后进行徒手穿刺，盲目性较大，穿刺成功率低且并发症风险大。采用超声引导下行经皮肾穿刺术，精确引导极大地提升了穿刺成功率和安全性。但穿刺作为有创检查技术，其并发症和安全性均需长期关注。本次研究回顾了85例疑似肾脏疾病患者采用超声引导下经皮肾穿刺活检的资料，具体诊断准确性及并发症等总结如下。
　　 1资料与方法
　　 1.1对象
　　 抽取2014年8月至2018年6月因肾病综合征、急性肾衰竭、蛋白尿原因待查、系统性红斑狼疮、糖尿病等行肾穿刺活检病例85例，抽取病理中男性患者56例，女性患者29例，年龄3～58岁，平均年龄（27.65土11.03）岁。临床表现包括水肿、蛋白尿、血尿、紫癜等。
　　 术前所有患者均行心、肝、肾功能检查、凝血五项、艾滋病、梅毒、乙肝和丙肝等感染检查，均无经皮肾穿刺活检禁忌证。此外，均进行呼吸训练，指导术中呼吸方法。
　　 1.2仪器设备
　　 超声为迈瑞M7床旁彩色多普勒超声诊断仪（腹部凸阵探头，频率3.5MHz），巴德公司MAGNUM全自动活检枪（配套16G或18G活检针）。
　　 1.3超声引导穿刺
　　 患者取俯卧位，垫高腰部，将肾脏推向背部，采用彩色多普勒超声诊断仪进行常规扫描，定位肾脏并观察血流情况，标记穿刺部位，预测穿刺深度，并据此设计穿刺路径。
　　 消毒穿刺部位，铺巾，2%利多卡因行皮下浸润麻醉，于标记的穿刺点进针刺入皮下，超声实时观察，可见穿刺针的横断面或斜断面在声像图上表现为一高强回声的光点或光斑，针尖所在部位位于强回声光点或光斑消失处。在超声引导下调整进针角度。获取肾组织时进针有两种方式，一种是在探头头部进针，穿刺角度为45°，斜向下刺，针尖在肾脏中下部传统肾包膜，获取下极肾组织。另一种是在探头尾端进针，穿刺角度约75°，斜向上刺，针尖在肾下极表面穿透肾包膜，获取下极肾组织。穿刺针进人肾纤维包膜后，嘱咐患者屏气，迅速将针尖穿透肾包膜，推动针芯进行取材，并拔出穿刺针，将样本装人预先备好的病检瓶，送检。
　　 采用超声常规扫查肾脏，观察有无并发症发生。术后均以平卧位休息24小时，注意密切观察尿液、血压及心率变化情况，必要时复查超声。1.4穿刺取材成功判定
　　 取出组织长度>5mm，镜下可检出足量肾小球，符合病理诊断组织学要求。
　　 1.5随访
　　 术后嘱咐患者不适随访和定期门诊随访，行超声检查和尿常规检查，观察是否发生穿刺并发症。
　　 2结果
　　 2.1穿刺及取材情况
　　 85例患者均穿刺成功，每例患者穿刺1～4次，平均每例患者（2.73+0.68）次，其中56例患者穿刺1～2次，29例患者穿刺3～4次。每例患者穿刺所得肾组织长度为10～16mm，平均（13.87+2.94）mm。1例患者所取肾组织均为肾髓质，未发现肾小球。其余84例患者取得足量肾小球，每例患者7～41个，平均（18.17+4.01）个，可满足病理诊断需要，成功率98.82%。
　　 2.2病理诊断结果
　　 84例患者得到明确病理诊断，包括IgA肾病13例，紫癜性肾炎15例，IgM肾病3例，缺血性肾病4例，膜性肾病5例，局灶节段性肾小球硬化症3例，毛细血管内增生性肾炎5例，轻微病变性肾病11例，乙肝相关性肾炎5例，高血压肾病损伤6例，系膜增生性肾小球肾炎10例，薄基底膜肾小球病1例，狼疮肾炎3例。
　　 2.3并发症发生情况
　　 穿刺中未发生周围组织器官误伤、穿刺部位出血、肾动静脉瘘及大量肾周血肿，穿刺后未发生感染，12例患者发生腰部不适，2例患者发生一过性肉眼血尿，经过保守治疗后均得到改善，并发症总发生率为16.47%。
　　 2.4随访情况
　　 3例患者失访，共82例患者完成随访，穿刺后随访8～18个月，平均（12.76+3.81）个月，超声检查及尿常规检查均未发现异常。
　　 3讨论 　　 病理檢查是明确肾病诊断的重要手段，对评估预后也有重要价值18]。但穿刺取材时也可能导致大量肾周血肿、出血及肾动静脉瘘等严重并发症的发生，影响患者预后以。近年来彩色多普勒超声在经皮肾穿刺术中的应用明显提升了穿刺成功率和安全性。穿刺前行超声扫查可预先标记穿刺点并测量穿刺深度，据此设计出最佳穿刺路径。穿刺针尖刺入皮下后，可在超声的实时引导下进行穿刺，通常按术前设计的穿刺路径进针，并根据实时观察结果调整进针深度和进针角度。例如术中利用电子测量尺子预计进针深度，该预测值较术前扫查更为准确，可进一步提高穿刺的准确性和安全性。同时，超声实时引导下可精确掌握突破肾包膜的进针时机，直达下极肾组织进行取样，达到精准穿刺取样的目的。本次研究中穿刺成功率100.00%，取材成功率98.82%，与文献报道结果相近。1例患者所取肾组织均为肾髓质，未发现肾小球，考虑与穿刺样本切割不当有关。
　　 本次研究中，穿刺术中未发生周围组织器官误伤、穿刺部位出血、肾动静脉瘘及大量肾周血肿等严重并发症，随访中也均未发现并发症发生。仅在穿刺后12例患者发生腰部不适，2例患者发生一过性肉眼血尿，但经过保守治疗后均得到改善。原则上每例患者术后均应以平卧位休息至少24小时，但14例发生并发症的患者中，9例患者术后过早过多活动，5例患者术后长时间坐位休息，这可能是穿刺术后血尿和腰部不适发生的主要原因。该结果提示在经皮肾穿刺术后应保证足够时间的平卧位休息，有利于减少并发症16。此外，本次研究中所有患者均未安装穿刺架，能够因人而异地根据实际情况选择进针角度和路线，减少了对肠管和肋骨的影响。但需要指出的是，没有穿刺架的固定在术中易发生偏移，技术要求较高7。本次研究中并发症总发生率为16.47%，与文献报道相比发生率较低，表明熟练掌握操作后不安装穿刺架也可保证穿刺安全性。
　　 超声引导下经皮肾穿刺术有两种进针方式，本次研究中均有应用。在探头头部进针时，穿刺角度较小，穿刺路线上肾实质较多，获取的组织样本更多，且肾脏穿透风险较低。但由于穿刺路线较长，肌肉和皮下组织的摩擦力更大，影响针体切割速度。因此该种进针方式适用于肾脏较表浅的患者，主要为偏瘦或中等身材患者。在探头尾部进针时，穿刺角度大，缩短了穿刺路线，适用于肾脏位置较深的患者。本次研究中探头头部进针68例，尾部进针17例，均取得了理想的穿刺效果。
　　 综上所述，超声引导下经皮肾穿刺活检能够避免经验定位和超声定位后穿刺的盲目性，取样成功率高，并发症发生率低，是一种安全可靠的肾病诊断方式。
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