子宫内膜息肉的诊疗现状

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　　摘要：子宫内膜息肉（EPs）是妇科常见的一种子宫内膜病变，其发病原因可能与局部或全身雌孕激素异常有关。临床上大部分EPs患者都存在异常子宫出血的表现，也有患者未表现出任何临床症状，偶然在體检或不孕检查时发现。随着医学技术的发展，对于EPs的诊治日益成熟，本文就EPs的发病原因、诊断方法、治疗手段及术后预防复发作一综述，通过分析EPs发病原因，对比各类诊断方法优缺点，结合目前临床现状，为临床治疗提供参考。
　　关键词：子宫内膜息肉;宫腔镜;复发
　　中图分类号：R711.74                                  文献标识码：A                               DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.20.013
　　文章编号：1006-1959（2019）20-0045-04
　　Current Status of Diagnosis and Treatment of Endometrial Polyps
　　BAI Meng-xiao1，LIU Chen2
　　Abstract：Endometrial polyps （EPs） are a common endometrial lesion in gynecology， and the pathogenesis may be related to local or systemic estrogen and progesterone abnormalities. Clinically， most patients with EPs have abnormal uterine bleeding， and some patients do not show any clinical symptoms， which are occasionally found during physical examination or infertility examination. With the development of medical technology， the diagnosis and treatment of EPs is becoming more and more mature. This article reviews the causes， diagnostic methods， treatment methods and postoperative prevention of recurrence of EPs. By analyzing the causes of EPs， comparing the advantages and disadvantages of various diagnostic methods， combined with The current clinical status provides a reference for clinical treatment.
　　Key words：Endometrial polyps;Hysteroscopy;Recurrence
　　子宫内膜息肉（endometrial polyps，EPs）是由宫腔内组织异常生长引起的，主要发生在子宫内膜的表面，由子宫内膜腺体、间质和血管组成。息肉较小时可在宫腔镜检查视野下随膨宫液摆动，较大时可以脱出宫颈口外，形态大多为卵圆形或锥形。患者常因月经间期出血、经期延长、月经量过多以及不孕就诊，也有患者未表现出任何临床症状，仅在体检或孕前检查时被发现。EPs多为良性病变，62%的患者无症状，但癌前及恶性息肉的患病率可达4.6%（增生伴异型性3.3%，癌变性息肉1.3%）[1]。随着宫腔镜技术的成熟，EPs的诊治逐渐受到重视，但其发病原因及机制目前尚不清楚，根据近年来国内外的研究成果，EPs的发病原因可能与局部或全身雌激素异常（持续无孕激素拮抗的高雌激素作用）等多种因素有关。EPs的诊断可首选经阴道超声和超声检查，其操作简便患者接受度高，但最终确诊和治疗仍需依靠宫腔镜技术，宫腔镜下EPs电切术是目前临床最有效的治疗方法之一，但术后容易复发，需结合激素类药物辅助治疗。本文通过对EPs的发病因素、诊断方法、治疗方法、术后预防作一综述，以期为临床治疗EPs提供参考。
　　1 EPs的发病因素
　　EPs的产生原因和发病机理目前尚未明确，结合多年国内外研究发现，其发病因素可能与体内雌孕激素水平异常相关。孕激素受体（progesterone receptor，PR）低表达和雌激素受体（estrogen receptor，ER）高表达与息肉的形成可能有关。子宫肌层存在着大量的PR和ER，ER能够调节与细胞分裂相关基因的表达，诱导细胞分裂、增殖、凋亡，子宫内膜在雌激素持续作用下，ER表达较高的子宫内膜增生优于周围其他ER表达较低的内膜，内膜生长不均、局部增生过快均易形成异常凸起的息肉组织。孕激素是抗子宫内膜过度增生的关键因子，PR在EPs中的低表达使得孕激素不能很好的拮抗雌激素，从而抑制内膜增生，雌激素促进内膜增生作用与孕激素抑制内膜增生作用关系不平衡导致内膜组织生长形成EPs[2]。
　　息肉的发生可能是多方面因素的共同作用。EPs和一些常见的子宫良性病变有关，EPs患者中同时伴有子宫内膜异位症十分多见，且子宫内膜异位症与EPs的发生呈正相关[3];另有研究发现[4]，子宫肌瘤是EPs发生的一个重要相关因素。Fang RL等[5]研究发现，正常女性与EPs患者宫腔内微生物存在差异性，EPs患者的乳酸杆菌、加德纳菌、链球菌、双歧杆菌等含量比正常女性高，而肠杆菌和假单胞菌则较低，因此宫腔内微生物含量和种类异常也可能是导致EPs的因素之一。除以上高危因素外，年龄、肥胖、糖尿病、高血压、更年期、甾体激素相关药物、代谢异常、宫内节育器、剖宫产等也与息肉的发生密不可分[6]。 　　2 EPs的诊断方法
　　2.1经阴道超声  经阴道超声是目前诊断EPs的最常用方法。典型的单发EPs在经阴道超声中表现出宫腔回声不均匀或明显增强，形态常呈水滴状，而多发息肉常表现为子宫内膜增厚，界限模糊。经阴道超声检查具有操作简便、无创、性价比高、患者接受度高等诸多优势，因此在临床上常作为首选检查[7]。另外，选择合适的临床检查时机对诊断EPs具有重要意义。子宫内膜随着月经周期改变呈现出一定规律，分泌期时通常较厚，常呈息肉状子宫内膜样的表现，临床检查不易与真正的息肉区分，且不易检查出较小的息肉。而增殖期检查时，内膜回声较低，与前后壁肌层、宫腔线分界明显，此时将更利于较小息肉的检出，因此在月经周期增生期检查更有助于提高阳性检出率。
　　2.2生理盐水输注超声  生理盐水输注超声能提高无症状息肉以及不孕的检出率，对各种宫内异常的检测也具有较高准确性，可以评估宫腔、子宫及盆腔其他结构的情况，并可同时评估不孕症患者输卵管通畅情况[8]。单独检查EPs、粘膜下肌瘤、宫内粘连和先天性子宫异常等情况时，生理盐水输注超声诊断准确率仍然很高，其特异性接近100%，可作为宫腔镜检查禁忌证的一种替代方法[9]。但缺点是无法最终确定子宫内膜疾病性质，且检查期间可能有液体侧漏以及造成患者疼痛等不适，因此在临床上应用并不广泛。
　　2.3子宫输卵管造影  在子宫输卵管造影检查中，EPs影像学表现为子宫内壁不光滑、边缘不规则，宫腔周围毛糙不平，宫腔内有大小不等的充盈缺损等。诊断时EPs不易与子宫粘膜下肌瘤区分，与宫腔镜诊断相比特异性较低。王坤峰等[10]研究结果显示，造影检查拟诊为EPs的患者，行宫腔镜检查或给予诊刮及宫断腔镜手术后，经病理检查为EPs的确诊率仅为79.49%。子宫输卵管造影检查临床应用广泛，易于操作，能间接诊断宫腔异常，在诊断输卵管通畅中准确率较高，但对于息肉的检出不常使用，且该项检查属于有创检查，因此限制了此项检查应用于EPs的诊断。
　　2.4磁共振成像系统  在磁共振成像系统检查中，EPs显示为宫腔内低信号强度影被高信号强度液所包绕，子宫内膜由T2加权磁共振成像显示，相对于经阴道超声，性价比低，使得在临床上应用率低。磁共振成像扩散加权成像是目前唯一能够在机体检测组织内水分子扩散运动的无创性方法，EPs为子宫内膜层细胞的异常过度生长，其水分子的运动性高于恶性病变，受限程度较低，磁共振成像扩散加权成像表现为高信号[11]。因此，磁共振成像系统在区分息肉与子宫内膜恶性肿瘤的存在具有一定的临床意义，可能是未来的研究热点。
　　2.5宫腔镜检查术  宫腔镜检查术是目前诊断EPs的金标准，在检测EPs的数量、类型和位置方面优于其他方法。宫腔镜检查时在内镜的直视下可清楚的看到宫腔、黏膜、左右宫角和输卵管的基本特征，并判断是否存在异常病变，且其可在宫腔镜下对可疑病变行病理活检，确定病变性质[12]。因此，宫腔镜检查对于EPs确诊率较高，且利于发现宫腔内难以察觉的病征。宫腔镜检查是一种内镜置入式检查，对患者具有一定的创伤，同时该诊断费用较高，检查前需完成一系列术前检查，难以作为首选或者普查手段，但对于怀疑有息肉的不孕患者及绝经后出血等人群而言，进行宫腔镜检查是很有必要的[13]。
　　3 EPs的治疗方法
　　EPs的治疗目的对于不同年龄段及生育需求的患者而言不尽相同。对于有生育需求的女性，治疗主要以恢复宫腔形态提高妊娠率为目的;而对于无生育需求的女性，则以切除息肉改善临床异常子宫出血的症状为目的。根据患者实际情况，临床上一般综合考虑治疗目的、手术风险、术后康复等因素，分别采取非手术保守性治疗、保守性手术治疗和根治性手术治疗。
　　3.1非手术保守性治疗  ①期待疗法：功能性息肉可随体内性激素周期性变化而随经血脱落[14]，期待疗法可用于治疗功能性息肉。部分直径较小的息肉可自然消退，无症状的绝经后息肉不太可能恶变，因此对于功能性息肉以及直径较小且不引起症状的息肉，在给患者充分解释后，经患者同意可不做任何处理，定期复查即可。②药物治疗：对EPs药物治疗可采用雄激素或孕激素，其治疗效果目前暂时无法确定。使用药物治疗时，促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）对EPs有一定缓解作用，停用药物后病症恢复。Oguz S等[15]通过研究激素替代疗法对绝经后妇女EPs形成的影响，结果显示利维爱（2.5 mg替勃龙）组及倍美安（0.625 mg雌激素+2.5 mg甲羟孕酮）组要比诺更宁（2 mg雌二醇+1 mg炔诺酮）组EP发病率低（P<0.05）。由此可见，孕激素联合抗雌激素药物对预防EPs有一定作用，但是治疗效果尚无法确定，且长期服用可能存在一定的药物副作用。
　　3.2保守性手术  ①盲刮法：盲刮法是利用刮宫勺对子宮内膜病灶处进行刮除。该手术是一种传统手术方法，在非肉眼可见下操作，一般凭借临床经验进行盲刮，术后有残余可能，难以保证彻底清除EPs，临床治疗效果并不是很明显[16]。因此，盲刮法在多数情况下刮除不完整，且易损伤正常内膜，不建议作为息肉的手术治疗手段。②宫腔镜下EPs电切术：宫腔镜下EPs电切术是治疗EPs最有效的手段，应用较广泛、技术水平较成熟的微创诊疗器械，其可精准地对宫腔内EPs进行治疗[17]。该手术方法简单、易操作，对内膜损伤小，且能有效缓解月经紊乱，建议使用剪刀、电极环、电探针或分切器进行宫腔镜引导下息肉切除术。在宫腔镜下EPs的数量、结构及表面血供清晰可见，可减少出血以及对周围子宫内膜的损伤，并确保息肉全部切除。虽然在息肉电切的过程中有热损伤，但并不影响术后子宫内膜的生长。对于有绝经期出血的高危因素患者，应尽早行EPs检查，一旦确诊，及时行宫腔镜电切治疗。③双波长激光系统：双波长激光系统是利用光热原理以及足够的脉冲能量在特定波长下切除EPs，可在没有任何麻醉的情况下使用。更小的内窥镜和双波长激光系统代替了普通电切镜和标准双极能量，使子宫内膜病变治疗获得了进一步的优势[18]。手术成功与否不受息肉初始位置影响，这种新型激光能够在不易触及的部位（如子宫输卵管角）切除EPs[19]。该技术能迅速减小病灶体积，切割精度极高，可控制穿透力和深度，止血能力强，无电干扰，安全性高，减少了手术风险和手术时间，使患者依从性较好，然而该技术临床应用成本太高，激光设备往往比较昂贵，而且需要掌握足够的技术知识才能了解仪器技术特性，受基础设备的限制，该项技术的应用与推广实施较为困难，目前实际应用较少。④子宫内膜去除术：子宫内膜去除术是目前保守性手术中可以从根本上解决息肉复发的手术方法，通常采用物理或化学方法在宫腔镜引导下破坏子宫内膜，从而根治EPs。该手术属于微创手术，手术时间短，术后恢复快且并发症少，相比子宫切除术更易被患者接受，部分情况下可替代子宫切除术。侯晓慧等[20]研究表明，随访5～8年后，对于子宫内膜去除术治疗合并息肉复发及恶变高位因素患者，有效率可达97.9%，复发率仅有2.1%，且术后均未发生癌变。因此，对于无生育要求的妇女、绝经后妇女、存在息肉复发和恶变高危因素的人群，为从根本上治疗并避免复发及恶变，切除息肉时可同时行子宫内膜去除术。 　　3.3根治性手术  子宫切除术可以彻底去除息肉，但考虑到手术风险大、恢复时间长、无法再生育等因素，目前单纯的息肉治疗已不再使用子宫切除术，该方法仅适用于无生育要求且有EPs恶变的患者。
　　4 EPs的术后预防
　　保守性手术治疗EPs术后极易复发，息肉的数量、随访时间以及息肉类型是决定息肉切除术后复发的主要因素。EPs的数目越多，随访时间越长，术后复发的可能性越大[21]。因此术后预防息肉复发至关重要。
　　4.1孕激素  手术不能有效抑制EPs的供血，导致术后复发率较高，因此术后需辅助药物治疗。应用孕激素辅助治疗可很好的预防息肉的复发。既往研究显示[22]，缓慢释放孕激素联合宫腔镜切除术对预防术后复发有显著效果。为了有效预防术后复发，可使用大剂量孕激素，有效抑制内膜增生，减缓内膜生长从而抑制息肉复发[23]，此方法不影响育龄期妇女正常备孕，适合术后有迫切妊娠需求的患者。
　　4.2短效避孕药  短效避孕药也可作为术后预防复发的口服用药，其中的孕激素成分可抑制子宫内膜过度增生，应用后可有效抑制垂体前叶分泌促性腺激素，从而控制息肉复发。此外短效避孕药对内膜的修复作用，包括可减低术后出血风险、降低宫腔感染、宫腔粘连等术后并发症[24]，长期使用有增加血栓风险，适合作为短期预防复发的措施。
　　4.3左炔诺孕酮宫内缓释系统  左炔诺孕酮宫内缓释系统可缓慢向宫腔释放孕激素，有效促进子宫内膜局部激素水平升高，加强子宫肌层收缩作用，抑制内膜增生和减少月经量，且不会对子宫造成其他明显影响[25]。该系统还可使子宫内膜对雌激素敏感性降低，能有效阻止内膜增生，缓解炎症，预防息肉术后复发[26]。左炔诺孕酮宫内缓释系统作用于宫腔局部，减少了激素类药物引起的全身不良反应，可作为电切术后息肉复发的长期预防措施。
　　5总结
　　EPs是目前临床上常见的内膜病变，其发病原因可能跟雌激素作用有关，目前首选且最常用的诊断方法是经阴道超声检查，而宫腔镜是诊断的金标准。治疗EPs临床上最常采用宫腔镜下EPs电切术，但术后容易复发，需加强远期管理，术后给予口服孕激素、短效避孕药以及放置左炔诺孕酮宫内缓释系统均可有效防止息肉复发，从而改善症状并提高育龄期患者妊娠率及EPs治愈率。
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　　收稿日期：2019-5-14;修回日期：2019-7-1
　　编辑/杜帆
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