中西医结合治疗尿毒症并上消化道出血1例临床疗效观察
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【摘要】慢性肾衰竭尿毒症患者合并消化道出血是临床危重症，探究中西医治疗的方法和疗效。
【关键词】尿毒症;消化道出血;中西医治疗
【中图分类号】R57 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2019.33..02
慢性肾衰竭是各种肾脏疾病进行性发展恶化的最终结局，并发症多，合并上消化道出血更是危重。西医保守及介入治疗数次，病情反复。本文旨在探究中医药结合西医治疗的方法和疗效。
病历摘要：患者杜XX，，女性，56岁，诊断为慢性肾衰竭 尿毒症期，行维持性血液透析治疗。于2015年8月10日在某省级医院透析期间无诱因出现黑便，为柏油样，未引起特殊注意。间断出现乏力，贫血加重，多次予以输血对症治疗。2016年2月8日于该院消化科住院诊断为“上消化道出血”，治疗效果差，出血难以控制，病情加重，遂转回我院姑息治疗。当时予以“立止血、奥美拉唑、垂体后叶素、8%去甲肾上腺素盐水”等药物止血治疗，症状好转出院。出院后于我院血透室行无肝素透析治疗，仍病情时轻时重，间断黑便，病人乏力、气短症状明显，输血治疗后症状好转，每月以输注4～6u红细胞维持。此后曾多次就诊于我院、多家省级医院，行胃镜检查提示：胃窦部糜烂出血性胃炎，给予“输血、质子泵抑制剂、肠道营养”等治疗均无效。于2018年3月21日于我院外一科行胰十二指肠动脉及胃左动脉造影栓塞术，术后大便转为黄色，但1周后再次出现贫血加重，黑便。8个月来反复介入3次，均效果欠佳。症见：精神萎靡，贫血貌，颜面下肢浮肿，气短乏力，语音低微，恶心，乏力，纳差，上腹部隐痛，24 h排尿约l00 mL，大便1天三次，为暗红色稀便。舌质淡暗，苔白而腻，舌体胖大，边有齿痕，脉沉细弱。胃镜：糜烂出血性胃炎。病人诊断为：1、慢性肾衰竭，尿毒症期，肾性贫血，肾性高血压，维持性血液透析;2、上消化道出血。此后应用中医药及硫酸铝凝胶、蛇毒血凝酶口服局部止血，病情好转，消化道出血停止，血红蛋白逐渐上升，病情稳定，随访半年未再输血治疗。
1 治疗方法
1.1 西医治疗
（1）进食易消化流食，保证患者生理需要;（2）应用质子泵抑制剂奥美拉唑20 mg，口服，每日2次;磷酸铝凝胶20 g+蛇毒血凝酶2单位，口服，每日3次局部止血处理，口服2周后排黄色便，减量至每日2次口服，2周后停用。（3）积极控制血压达标，控制在130～140/80～90 mmHg之间;（4）血液透析采用无肝素血液透析治疗，每次3.5小时，每周3次，脱水2500～3000 mL。
1.2 中医辨证论治
患者属于脾胃虚寒，气不摄血型，治当健脾温中、益气摄血。方宜归脾汤合黄土汤加减。药用党参20克，炒白术20克，藕节炭20克，三七粉10克，茯苓10克，黄芪20克，陈皮12克，蒲黄炭20克，炙甘草6克，地榆炭10克。药量根据患者病情而定，中药免煎剂，每天给1-2剂，分2次服，共七天。患者暗红色稀便转为黑色软便，仍腹部隐痛，精神食欲差，大便镜检潜血+，考虑出血有所好转。考虑患者介入治疗后，栓塞了供应胃部血管，存在瘀血及虚寒症状，调节方剂为：党参20克，炒白术20克，当归20克，三七粉10克，茯苓10克，黄芪20克，陈皮12克，神曲20克，高良姜12克，肉豆蔻12克。七剂后患者食欲精神较前好转，进食半流食。大便转为黄褐色软便，潜血阴性。随后根据患者情况，辩证调理，共2个月后，患者精神好转，面色红润，进食可。未再输血，血红蛋白由原来输血后67 g/L转为90 g/L。
2 讨 论
上消化道出血是尿毒症常见并发症，病死率较高，消化道出血本身又加重尿毒症，此种病人的治疗较棘手。尿毒症合并消化道出血的胃镜研究显示以糜烂性胃炎和急性胃黏膜病变为多见（70%），消化性溃疡仅占26.66%，与国内报道一致[1]| [2]。西医认为：患者慢性肾衰竭、尿毒症病人，易发生消化道出血与下列因素有关：（1）尿毒症毒素对肠道的刺激及破坏作用。（2）慢性肾衰病人胃泌素在肾降解与排泄均减少而蓄积增多，引起胃酸分泌亢进，故易并发溃疡及消化道出血。（3）尿毒症患者常合并钙磷的代谢障碍，致低钙高磷，低血钙会使胃泌素增加，而较易发生溃疡病。（4）尿毒症时的贫血可使胃肠黏膜缺血缺氧，加重胃肠黏膜损伤。亦可以促进动脉硬化的发展，胃肠道血管硬化，影响局部黏膜的血液循环，易发生粘膜糜烂及溃疡，（5）尿毒症患者胃内氮代谢产物增加导致氨浓度升高，利于Hp感染及繁殖。Hp对胃黏膜上皮细胞不仅有直接的毒性作用，还可产生免疫病理损伤，与胃炎的活动性及严重程度密切相关，是潰疡发生的主要原因[3]。一旦出血不易自止。此病人出血的特点为量小，不易止血，使贫血加重，血小板均降低。消化道出血会增加蛋白质分解代谢，使尿素氮增加，从而增加病人的呕吐和食欲不振，导致热量摄人不足，使体内蛋白质分解代谢增加，从而形成恶性循环，加重尿毒症症状。该患者反复住院治疗效果差，此后选用磷酸铝凝胶及蛇毒血凝酶局部止血联合中医药治疗，症状明显改善。从中医角度考虑：患者为终末期肾病患者，浮肿，少尿，畏寒，纳差，本身存在脾肾阳虚。患者因数次消化道输血，单纯西医保守治疗无效，遂进行三次介入手术，栓塞胰十二指肠动脉及胃左动脉，不久再次出现消化道出血，栓塞的动脉，患者胃部隐痛及喜温喜按反而增多，考虑栓塞动脉用中医理论考虑阻碍了气血运行，阻碍了血液温煦功能，患者脾胃虚寒及瘀血产生，患者出血，气随血脱，存在气不摄血。治当健脾温中、益气摄血。佐以活血。
参考文献
[1] 李 兵.尿毒症血液透析患者胃镜检查62例分析[J].临床消化病杂志，2012;24（1）：4卜42.
[2] 刘沧桑，刘 琴.维持性血液透析患者并发上消化道出血的临床分析[J].中国现代医药杂志，2013;15（3）：44-46.
[3] 中华消化杂志编委会.消化性溃疡病诊断与治疗规范（2013，深圳）[J].中华消化杂志，2014，34（2）：73-76.
本文编辑：李 豆
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