马素平教授分期治疗小儿腹部术后不完全性肠梗阻

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　　[摘要]不完全性肠梗阻在中医属“肠结”“关格”等范畴，小儿为稚阴稚阳之体，根据小儿腹部术后不完全性肠梗阻的特点，马素平教授将其临证分为急性期、缓解期、恢复期，三期病性分属于实邪阻滞、虚实夹杂、正虚邪恋。针对不同分期的病机，分别采用通腑化瘀、运脾宽肠、健脾理气法治之;与此同时，结合中药灌肠、中药敷脐疗法协同治疗以增强行气通腑的效果，从而实现“杂合以治，各得其所宜”。治疗效果斐然，值得临床应用与推广。
　　[关键词]小儿腹部术后;不完全性肠梗阻;肠结;分期治疗
　　[中图分类号]R725.7
　　[文献标识码]A
　　[文章编号]2095-0616（2020）01-51-04
　　小儿腹部术后不完全性肠梗阻属于危急重症，常因小儿多动、易暴饮暴食诱发粪块等嵌顿于小肠，多发为粘连性肠梗阻。临床表现为腹胀明显，腹痛，呕吐胃内容物，排气排便显著减少甚至消失等。立位腹平片上表现为肠道扩张，可见多个气液平面;主要见于手术创伤引起肠壁水肿、渗出，导致肠腔狭窄形成的机械性肠梗阻[1]。急性期以肠壁水肿为主的粘连性肠梗阻多见，粘连性肠梗阻占不完全性肠梗阻的主要类型。因再次手术难度大、并发症多、风险高，经过保守治疗大多数患儿可以治愈，临床多采用保守治疗[1]，若不能及时治疗，再次引发肠梗阻，甚至发生肠坏死、腹膜炎等，危及患儿生命安全[2]。西医常见治疗方法为胃肠减压、禁食水、抗炎、维持水电解质平衡及对症治疗。
　　中医没有不完全性肠梗阻相对应的病名，根据其腹痛、呕吐、腹胀、便闭的临床表现，将其归属于中医“肠结”[3]“关格”“腹痛”等范畴，《金匮要略·腹满寒疝素食病证脉证治第十》“上冲皮起，出见有头足”于与不完全性肠梗阻出现的症状相似。《医贯》曰“关者不得出也，格者不得入也”，切合其呕吐、不得进食、便闭等上下不通的病理表现。中医学与现代医学从不同的方面认识不完全性肠梗阻，两者结合有助于增强不完全性肠梗阻的治疗疗效，改善生活质量。
　　马素平教授对中医治疗脾胃肝胆疾病有独特的见解，综合分析其病因、病位、症状，将其归为“肠结”，六腑以通为用，治疗全过程当以通为法;小儿为纯阳之体，脏腑功能虚弱，且脾常不足，“脾胃虚则九窍不通”，肠腑闭塞不通与脾气虚弱相互作用，临床治疗上应寓通以补;现将导师经验介绍如下。
　　1 临床分期
　　小儿为稚阴稚阳之体，脏腑功能未发育完善，脾胃功能薄弱，脾气未充，胃受纳有限。小儿腹部术后不完全性肠梗阻是由于手术损伤大肠脉络，血瘀气滞，脾胃亏虚，纳食运化欠佳，脾失运化，肠道传化失司，加之饮食稍有不节，诱发本病，糟粕阻于肠道，肠腑闭塞、失于蠕动，糟粕日久不下，进而导致腹胀腹痛，偶有排气，无排便，出现恶心，干呕等不适症状。根据其临床表现将其分为急性期、缓解期、恢复期，其病机分别为实邪阻滞、虚实夹杂、正虚邪恋。
　　1.1急性期
　　疾病急性期，因炎症所致肠壁水肿多见，常发生于腹部术后4～7d。术后肠道脉络受损，血脉瘀滞，形成瘀血;大肠转运失司，燥屎、瘀血等邪实停于肠道，肠阻气闭，传导受阻。气为血之帅，气机升降失和，气的行血功能减退，则气阻血滞。肠腑不通，气机升降失和，胃受纳功能减退，出现腹胀明显，腹痛，排气减少，恶心，甚至呕吐，嗳气，血液失于运达，瘀滞不通，出现腹部刺痛，疼痛位置固定不移，夜间明显等不适;肠腔闭塞，肠壁水肿，上下不通，可见肠形，腹部CT显示肠壁水肿增厚，小肠积气积液，宽大的气液平面;浊邪上犯于舌面，舌质红，苔白厚;实邪阻滞，脉洪或数。
　　1.2缓解期
　　疾病缓解期，经治疗后，患者可有排气、少量排便，但仍有腹胀腹痛，此期多见于粘连性肠梗阻。机体正气亏虚，气虚则行血功能减退，传化无力，糟粕、瘀血停留于大肠，六腑宜实而不满，肠道积滞进一步损伤了大肠的传导功能，机体失去水谷精微的濡养，进而损伤机体正气。正气受损表现为表现为乏力、头晕等不适;邪实减轻，腹胀腹痛症状改善，仍有腹胀，可有排气、少量排便;肠壁水肿改善，腹部平片可有液气平面;邪实减轻，舌质稍红，苔厚减轻，脉沉。
　　1.3恢复期
　　疾病恢复期，大便已通，腹胀明显减轻，有排气排便，见于肠壁水肿性肠梗阻或粘连性肠梗阻的后期，由于积滞停留于肠道，日久损伤机体正气，或攻伐之力致使正气亏损进一步加重，糟粕、瘀血减少，证属正虚邪恋。以正气虚损为主要病机，表现为乏力明显，动则加重，进食流质饮食，一派虚损之象;邪实不甚明显，表现为大便已排，症状消失，腹部DR示气液平面消失;舌脉表现为舌质淡红，苔薄黄，脉沉。
　　2 治疗原则
　　2.1以通为法，善用动药
　　术后不完全性肠梗阻病因主要为手术损伤，在饮食不节、体位变动诱因下复发;六腑以通为用、以降为顺，通法贯穿于治疗此病的全过程。燥屎、瘀血结于大肠，气机不通，肠道为传化之腑，主转输水谷精微，故当以通为用[4]，治以“荡涤肠道、活血化瘀”，选方以大承气汤为主方，肠道积滞一去，腑气通畅，肠道传导功能恢复。大承气汤可有效的促进胃肠道蠕动、改善肠道血液循环，改善肠道梗阻状态、减轻肠壁水肿，预防肠坏死，取效甚捷。现代研究亦证实，大承气汤能够显著减少肠道细菌，改善内毒素移位情况，减轻机体炎症反应及不良反应[5]。通法并非局限于泻下通腑，亦有和血之法。高士宗日：“通之之法各有不同，調之和血，属通也，上者使之下行，中结者使之旁达亦通也。一若必以泻下为通则妄矣。”周鹏飞等[6]主张以“通”立法治疗急性肠梗阻，需根据临床表现灵活辨证论治，而不能只拘泥于应用下法。
　　急性期证以实证为主，治以通腑泻浊、活血化瘀，选用大承气汤加减，大黄与芒硝配伍，共奏泻下之功，荡涤积滞;厚朴、枳实为佐，以行气消胀除满;威灵仙行气散结以助通腑之力;《医学衷中参西录》记载：威灵仙味辛走窜，加强大承气汤攻下泻积之力，助其攻伐之势。值得注意的是，本方易耗损正气，伤津耗血，中病即止。 　　缓解期以虚实夹杂为主，治以理气运脾、通腑宽肠，方选小承气汤合四君子汤加减，常用药物为枳实、大黄、厚朴、党参、茯苓、白芍、白术等药。上述药物中大黄攻下泻积，厚朴、枳实畅达气机，党参、茯苓、白术益气健脾，其中，枳实、白术宜生用，白术用量宜大，以增强健脾消食的力度。
　　恢复期以虚为主，治以健脾为主，兼以泻浊，方选六君子汤合保和丸加減，常用药物为白术、党参、茯苓、陈皮、半夏、神曲、山楂、炒莱菔子、炒槟榔、桃仁、枳实、大黄等。
　　2.2寓通于补，辨证论治
　　肠结治当以通为法，然《脾胃论》曰“脾胃虚则九窍不通论”，其《脾胃论·阴病治阳阳病治阴》中日：“九窍不通，随各窍之病。”后阴魄门之窍不通，则大便闭，乃西医肠梗阻。故治疗不完全性肠梗阻用通法并非纯用攻下，需根据临床表现灵活辨证论治。小儿“脏腑娇嫩、形气未充”，为“稚阴稚阳之体”“脾常不足”为小儿的生理特点，脾胃为气血生化之源，临床治疗上尤宜重视补益脾气，以健脾补气养血。现代临床研究发现便秘病发生的主要病机是脾胃虚弱。如彭颖等[7]的研究表明脾气虚证便秘直接影响肠道微生态的平衡，脾气虚证大鼠的肠道菌群多样性指数下降，肠道微生态平衡被打破。脾胃虚弱者，实脾则肠道功能恢复，大便得通。治疗上以健脾益气通腑为主，临床上常选用茯苓、白术、党参以健脾。
　　2.3重视外治，杂合以治
　　中医外治在治疗不完全性肠梗阻得到广泛的重视，其思想起源于《黄帝内经》：“故圣人杂合以治，各得其所宜，故治所以异而病皆愈者，得病之情，知治之大体也。”。中药灌肠疗法配合中药内服，可快速去除肠道积滞、解除肠道梗阻状态、排出肠道毒素，起到上下同治的作用。经直肠给药避免了肝脏的首过作用，提高了局部黏膜吸收的血药浓度，极大提高了药物的生物利用度[8]。研究表明，大承气汤加味灌肠治疗不完全性肠梗阻可直接作用于肠道黏膜上的感受器，促进胃肠动力、改善梗阻状态，从而缩短病程，临床效果显著[9-10]。肚脐名神阙穴，中药敷脐疗法局部刺激神阙穴来疏通脉络、促进气血运行，此外，肚脐无脂肪组织，渗透性强，利于药物透皮吸收。缪锦松等[11]对“中药灌肠联合中药外敷”的治疗模式进行临床探索及实践;贺华勇等[12]用复方大承气汤口服配合中药敷脐能显著抑制炎症反应、增加肠道蠕动，减轻肠壁粘连。中药敷脐疗法运用芒硝、炒牵牛子、冰片、沉香、砂仁等药物发挥泄热通腑、行气止痛的作用，从而减轻肠粘连、增加肠蠕动、促进炎症吸收。中药灌肠、中药敷脐疗法协同治疗以增强行气通腑的效果，从而实现“杂合以治，各得其所宜”。
　　3 验案分析
　　患儿，男，4岁，2019年3月22日初诊。主诉：因呕吐伴腹胀腹痛、停止排便2天人住外科。10日前因急性阑尾炎伴穿孔于某院行阑尾切除术，入院后予胃肠减压，抗感染，营养支持，维持水电解质平衡及对症支持治疗;治疗1日无效，偶有少许排气，无大便。请马素平教授会诊，诊察患儿，刻下症：神志清，精神差，哭闹，胃肠减压管内胃内容物，腹胀明显，腹痛，少许排气，大便未解，眠差，小便正常。舌质红，苔白厚，脉数。查体：形体消瘦，腹膨隆，可见肠形，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱，1次/分，压痛反跳痛阳性。腹部CT显示小肠积气积液，可见宽大液气平面;提示急性肠梗阻。中医诊断：肠结急性期实邪阻滞证，西医诊断：不完全性肠梗阻。中医治法以通腑泻浊、活血化瘀为主。方拟大承气汤加减。处方：大黄6g，芒硝10g（冲服），枳实6g，厚朴6g，威灵仙10g。3剂，水煎服。50mL注入胃管，夹闭，4小时后引流;6小时1次。另予每次50mL，保留灌肠;中药敷脐治疗：冰片3g，芒硝10g，沉香3g，砂仁6g，水蜜调，每次适量，封脐，保留4小时，日2次。嘱咐密切监测病情变化，必要时手术。
　　二诊：2019年3月25日，继上法治疗1日排气增加，少许大便，胃内引流液明显减少，纳食改善。查体：腹部饱满，肠形较前减少，听诊肠鸣音3～4次/分，腹部压痛减轻，无反跳痛，继服2日，腹胀腹痛显著减轻，纳食正常，大便可。舌质稍红，苔稍厚，脉沉。查体：腹软，压痛阳性，无反跳痛，叩诊牵扯痛。腹平片示腹腔肠管扩张、积气，局部可见气液平面，呈阶梯状排列。用药在原基础上去芒硝，加用白术30g、党参10g、茯苓15g、槟榔10g，5付。中药敷脐治疗，水蜜调，每次适量，封脐，每次4小时，日2次。
　　三诊：2019年4月1日，服用上方，现大便日2～3次，排气，大便不畅，质粘，腹痛消失，去除胃管，进食流质饮食。查体：腹软，无压痛反跳痛，舌质淡红，苔薄黄，脉沉。腹部DR示：腹腔内少量肠腔积气，肠管内未见明显气液平面。中医辨证属恢复期正虚邪恋，治以健脾为主，兼以泻浊，方选六君子汤加油当归、枳实、厚朴、炒槟榔、川芎。处方：党参10g，生白术30g，茯苓10g，甘草6g，陈皮10g，枳实10g，厚朴10g，川芎10g，油当归6g，炒槟榔10g，3付，浓煎，少量频服。此后间断门诊治疗，嘱饮食清淡。
　　4 按语
　　小儿不完全性肠梗阻发病隐匿，病情变化多端，临床诊断的特异度及敏感度减低，治疗重在早期诊断、及时治疗[13]，治疗上应遵循内外同治的原则，采取分期论治的方法以治之。
　　内外同治：该医案中患儿为阑尾切除术后，肠壁充血水肿，CT示小肠积气积液，可见宽大液平，回盲部可见高密度影，考虑粪石坎墩可能，术后不完全性肠梗阻诊断明确，为常见的急腹症，若治疗不及时影响肠道血运，导致肠壁坏死、腹腔感染、肠瘘等严重的并发症，威胁患者的生命[14-15]。
　　小儿术后不完全肠梗阻保守治疗疗效显著，多数可临床治愈，且再次手术难度高、风险高;为增加治愈率，避免再次手术风险，中西医结合治疗疗效显著、势在必行。中医治疗此病方法众多，具有多部位、多途径、整体调节的特色，中药内服以理气除胀，降气止呕，通腑泄浊;然而考虑药物通过消化道发挥作用有限，配合中医外治疗法以“杂合以治”，取得更为显著的疗效。中药灌肠去除肠道积滞、减轻梗阻、消炎，起到上下同治的作用;中药敷脐疗法中，牵牛子消积通便，芒硝软坚泻下，二者共奏通腑之功;冰片、沉香止痛，此外沉香亦可行气止呕，砂仁理气，诸药合用，起到泻下软坚、行气止痛的作用。该医案中患儿腹胀腹痛、少量排气、停止排便、呕吐，腹部CT提示急性肠梗阻。经过内外同治、杂合以治，患儿病情逐渐好转，现可流质饮食，症状好转大半，可见内外同治疗效确切。 　　分期论治：疾病急性期，患儿腹胀明显，腹痛，胃肠减压管内可见胃内容物，矢气减少，舌质红，苔白厚，脉数;腹部CT提示急性肠梗阻。燥屎结于肠道，脉络损伤，辨证为急性期实邪阻滞证;急则治其标，力度惟大才可导滞下行，治宜通腑泻浊、活血化瘀为主，方选大承气汤加减，大黄泻热通腸、凉血逐瘀，芒硝软坚通便，威灵仙味辛走窜，助大黄、芒硝攻伐之势;枳实、厚朴下气以消积;诸药合用，使“塞者通，闭者畅”。燥屎排出，肠腑得痛，传导功能恢复，腹胀腹痛得以缓解。疾病缓解期，患儿腹胀腹痛减轻，可有排气、少量排便，伴乏力，甚则头晕等不适。正虚与邪实同时存在，正邪交争，积食已去半，脾气自虚，治宜理气运脾与通腑宽肠。较前相比，肠道积滞改善，用药在原基础上去除芒硝，并加用白术30g、党参10g、茯苓15g，加强益气健脾力度，槟榔10g以助行气通便。疾病恢复期，腹胀腹痛不甚明显，乏力明显，动则加重，去除胃管，流质饮食，可有排气排便。邪实已去大半，正气自衰，此时正虚为本，主以健脾运脾，兼以去除浊邪，方选六君子汤加油当归、枳实、厚朴、炒槟榔、川芎。党参、白术、茯苓益气健脾;陈皮、茯苓以利湿健脾;厚朴、枳实通腑行气泻下，川芎、油当归活血化瘀、润肠通便，炒槟榔行气消积;甘草调和诸药。
　　小儿术后不完全性肠梗阻病情凶险，严重时甚至出现肠穿孔、肠壁坏死，引发急性腹膜炎，需及早治疗，以防病情进展，甚至危及患儿生命。马素平教授擅长辨证论治、审因而治，将此病分为急性期、缓解期、恢复期，全过程采取以通为法的治则，结合小儿脾常不足，“脾胃虚则九窍不通”，肠腑不通与脾气虚弱密切相关，临床治疗上应寓通以补;此外，结合中药灌肠、中药敷脐等中医外治，“杂合以治”以取得显著的治疗效果，并嘱饮食清淡，忌暴饮暴食，以防瘥后复发。
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　　（收稿日期：2019-06-14）
　　[基金项目]国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目（国中医药人教函〔2018〕134号）。
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