邵氏“芒针心法”伤科临证撷萃
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作者:孔士琛 陶琦
摘要：芒针透刺疗法为治疗伤科筋骨病常用疗法，经江苏省名中医邵铭熙教授发扬光大，临床疗效显著。本文将邵老运用芒针治疗的相关经验总结为邵氏“芒针心法”，具体归纳为“巧用芒针”“针推并举”“针药结合”三方面，并附典型医案予以佐证。
关键词：名医经验;邵铭熙;邵氏芒针心法;伤科
中图分类号：R245 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）04-0125-04
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201812374 开放科学（资源服务）标识码（OSID）：
Clinical Essentials of Shao’s Elongated Needle Core Method in Orthopedics
KONG Shichen， TAO Qi
Jiangsu Province Hospital of Chinese Medicine， Nanjing 210029， China
Abstract： Elongated needle therapy is a common characteristic technique when treating orthopedics disease， and this technique has been carried forward for years by famous TCM Professor SHAO Mingxi in Jiangsu Province， which has achieved significant clinical efficacy. This article concluded Professor SHAO’s experience in using elongated needle therapy as “Shao’s elongated needle core method”， which could be specifically summarized into three aspects： “flexible use of elongated needle”， “acupuncture combined with Tuina”， “combination of acupuncture with Chinese materia medica”. One classical case was put in an in-depth analysis on “Shao’s elongated needle core method”.
Keywords： experience of famous doctors; SHAO Mingxi; Shao’s elongated needle core method; orthopedics
临床上，慢性筋骨疾病迁延不愈会加重肌肉劳损、韧带钙化及关节软骨退变，导致脊柱及四肢关节稳定性进一步破坏，在外力作用下易引发急性扭挫伤，从而形成恶性循环。针灸、推拿是治疗筋痹病和骨痹病的特色疗法，疗效显著。芒针由九针中“长针”发展而来，临床以3寸和5寸长居多。透刺法，又稱透穴针法，是以一针透刺多穴或多经的特殊针法，刺激量较大，具有扩大针刺范围及提高临床疗效的优点。芒针透刺疗法具有刺长而深、直达病所的特点。《灵枢·九针论》有“长针，取法于綦针，长七寸，主取深邪远痹者也”，说明芒针透刺疗法在治疗病位较深的骨痹和筋痹方面具有独特疗效。
江苏省名老中医邵铭熙教授为“四指推推拿流派”创始人，精通芒针透刺疗法，并结合四指推、脊柱正骨、梅花针叩刺、中药熏洗等多种疗法，治疗多种急慢性伤科疾病效果显著。笔者师从邵老学习多年，受益匪浅。兹将邵氏“芒针心法”归纳总结如下。
1 巧用芒针
1.1 经筋为病，以痛为腧
软组织损伤属中医学“筋伤”范畴。基于“以痛为腧”理念，临床寻找阿是穴是治疗突破口，故“揣穴”是关键。其方法为用拇指指尖触诊，垂直于纵轴检查体表肌肉，遇到局部肌肉紧张度增高、压痛或酸胀感强烈明显的点即阿是穴，针对潜在的痛点可采用深压触诊法进一步探查。《素问·刺要论篇》有“病有浮沉，刺有浅深，各至其理，无过其道”。慢性筋骨疾病病位较深，多数顽固性颈椎病、腰背痛患者往往可探查到多个阿是穴，普通针刺刺激较浅、刺激量小，疗效欠佳，而运用芒针透刺疗法可加强针感，增强解痉止痛功效，同时扩大刺激范围，以达“一针多穴”效果。
1.2 辨证施针，标本同治
邵老强调，运用芒针透刺治疗伤科疾病需辨证施治，尤以八纲辨证为主，同时把握标本同治原则。以老年患者腰椎间盘突出症急性发作为例，急性期主要病机为气滞血瘀、不通则痛，属表证、实证，此时不宜过度刺激，依据《灵枢·九针十二原》“徐而疾则实，疾而徐则虚”理念，芒针透刺时快速进针，并结合小幅度提插、捻转行针手法，同时让患者配合深吸气并用力咳嗽，出针时缓慢，不留针。这种操作属泻法，“急则治标”，以解痉止痛、活血化瘀，属八纲辨证“表里”“虚实”辨证。
缓解期主要病机为肝肾亏虚、气血不足、不荣则痛，属里证、虚证，治宜滋补肝肾、健脾益气养血、疏肝理气。芒针透刺时进针缓慢，行针幅度和刺激强度可稍增大，针刺结束后配合针罐法，留罐10～15 min，此为补法，以滋补肝肾、养精生血，兼补益脾胃以益气养血，疏肝理气以调节气机、活血化瘀、行气止痛。若患者平素畏寒喜热饮，伴纳呆便溏、泄泻、小便清长、舌淡胖、舌苔白滑、脉沉无力，则属脾胃虚寒、中阳不足，芒针透刺同时予针刺中脘、关元及双侧脾俞、胃俞、内关、足三里等以温阳散寒;若患者平素恶热喜热饮，伴面赤潮红、口干咽燥、夜热早凉、舌红苔少、脉细数，乃阴虚内热之象，芒针透刺同时予针刺双侧脾俞、阴陵泉、太溪、三阴交等以养阴清热。炎症缓解期诊治运用八纲辨证，亦体现“缓则治本，标本兼治”原则。 1.3 “出其不意”，“心慈手狠”
芒针透刺疗法刺激量大，故治疗过程中患者会有强烈酸胀感，邵老认为这是得气的重要表现，亦是确保疗效的关键。为防止因患者过度紧张导致局部肌肉痉挛而引发滞针，针刺前需嘱咐患者身心放松，配合均匀呼吸，针刺过程讲究“快、准、狠”。芒针透刺的操作要点可归纳为：①选穴、定位务必精准;②进针时干净利落，不可拖泥带水;③行针时以患者耐受和局部强烈酸胀感为度。邵老强调进针须快速，以达“出其不意，使病家不知其苦”效果，在患者耐受前提下，行针时须以局部的强烈酸胀感为度，不可因患者反应过大而停止行针，所谓“心系患者”“心慈手狠”，才能提高临床疗效。
1.4 聚精会神，手随心转
《医宗金鉴》云：“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。”推拿要求医者“心到，意到，气到”，聚精会神，将注意力集中在患者身上，这是保证临床疗效的前提。邵老认为，芒针透刺疗法同样要求医者谨慎、专注，尤在透刺过程中，医者当时刻注意手下针感变化，患者亦需集中注意力，体会并比较各穴位针感差异。医者的用心治疗与患者的用心反馈相结合，既可提高疗效，又能对患者病情作进一步分析和探讨，从而更准确把握治疗方向。邵老强调，用针用药如同用兵，不在多而在精。故临床取穴及用针很少，疗效显著且持续时间长。
2 针推并举
2.1 理筋整复，调筋为先
筋骨平衡是人体骨关节结构和功能稳定的基础，故《灵枢·经脉》有“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙”，意指人体的骨骼类似木桩起固定作用，而肌肉类似墙壁，筋作为连接骨骼与肌肉的媒介，类似绳子起约束作用以系束脏腑、肌肉与骨骼，同时骨骼和肌肉共同对机体起固定和保护作用，三者共同维护人体结构和功能的稳定。慢性筋骨疾病多伴有明显关节错缝（即关节错位）现象，是筋骨失衡引发“骨错缝、筋出槽”的结果。邵老强调，治疗慢性筋骨疾病当筋骨并重、从根论治。芒针透刺疗法在柔筋解痉、缓急止痛方面疗效显著，然难以纠正关节错缝，故治疗需结合推拿，运用?法、四指推法等松解局部短缩、痉挛肌群，同时配合正骨手法纠正关节错缝，以达解痉止痛、理筋整复功效。有学者提出，体位肌肌张力增高后发生短缩、痉挛，导致其对应的运动肌被拉长而肌力下降，最终引发肌力失衡，产生关节功能紊乱、体位不正等现象，因此缓解肌肉的短缩和痉挛是首要任务[1]。可见，柔筋解痉是重中之重，充分松解局部软组织后再纠正关节错缝，可充分确保治疗安全性。
2.2 上病下治，动静结合
邵老认为，落枕和肩周炎急性发作期推拿治疗需谨慎，因大力度推拿手法有加重局部炎性水肿可能;另外，患者因局部肌肉痉挛导致疼痛及功能受限，此时运用整复类手法会增加治疗风险。为此，邵老采用芒针透刺对侧阳陵泉。以急性肩周炎为例，先取对侧阳陵泉予芒针透刺，进针后配合小幅度提插、捻转，待局部出现强烈酸胀感时停止行针，嘱患者忌畏惧疼痛，并大幅度运动患侧肩关节1～2 min后，重复上述操作3～5次，起针后予小力度推拿以松解局部痉挛肌群5 min左右，则大多数患者局部疼痛及功能受限会明显改善。
阳陵泉是足少阳胆经合穴，属“筋会穴”，为治疗筋痹要穴，《针灸甲乙经》有“筋急，阳陵泉主之”。芒针透刺阳陵泉治疗落枕及肩周炎急性发作期属远端取穴法，亦是邵老“上病下治”治疗理念的体现，具调肝经气机、缓筋脉拘急之功，而选取对侧阳陵泉遵循中医“维筋相交”理念，是经筋病证治疗的特色之一[2]。芒针透刺同时配合患者主动运动，动静结合，省时省力，疗效极佳。
2.3 合而围之，分而治之
临床上，慢性筋骨疾病以局部疼痛及功能受限为主要特征，然大部分患者病变部位多，且疼痛范围广泛，往往有多个痛点。邵老结合多年临证经验，提出“合而围之，分而治之”理念，即治疗某个病变部位时，先运用推拿放松类手法充分松解其周围软组织，再针对其附近痛点进行芒针透刺，每次重点针对1个部位，当该部位疼痛缓解后再治疗其他部位。邵老同时强调，每次治疗需把握重点，以解决主要矛盾。
3 针药结合
3.1 舒筋活络、解痉止痛
筋骨疾病急性期治疗以柔筋解痉、理气活血化瘀为主，芒针透刺疗法显效快。针对部分患者疗效持续时间较短，邵老主张配合“伤科一号方”使用。“伤科一号方”亦名“三色散”，为江苏省中医院推拿科自制膏药，由蔓荆子、紫荆皮、当归、木瓜、丹参、赤芍、白芷、片姜黄、独活、羌活、马钱子、天花粉等20味药组成，具有疏经通络、活血化瘀、清热消肿功效，与芒针透刺结合可优势互补。
3.2 疏肝理气、散寒化瘀
疼痛是慢性筋骨病共有症状，病机为气滞血瘀和寒凝血瘀，以局部刺痛难忍、夜间尤甚为主要表现。邵老主张运用芒針透刺结合内服中药以理气活血、温阳散寒，药选川楝子、陈皮、枳壳、香附、绿萼梅疏肝理气、行气止痛，川芎、丹参、茜草、红花活血祛瘀，吴茱萸配小茴香及小剂量肉桂以散寒止痛。内外兼治是治疗慢性筋骨病的特色疗法。
3.3 益肾养肝、强筋健骨
老年患者多肾精不足、肝血亏虚，无以御邪，故外邪致病迁延不愈，累及肝肾。肝主筋，肾主骨，肝肾不足，筋骨失养，易出现肌肉松弛、关节疼痛反复等症状。邵老指出，诊治慢性筋骨疾病首当考虑年龄因素，老年患者发病多为“真虚假实”，治疗不能只考虑瘀血、寒湿、湿热等邪实因素，当治病求本，重视滋补肝肾，扶正以祛邪，故临证时运用芒针透刺以泻实，并结合方药以益肾养肝，常用药物为杜仲、狗脊、桑寄生、牛膝、菟丝子等。
3.4 健脾护胃、补气行血
脾主四肢、肌肉，为气血生化之源，胃主受纳腐熟水谷，与脾互为表里，二者纳运相济，升降相应，促进气血生成和运行，维持脏腑功能稳定。气为血之帅，具有推动、防御、固摄、温煦作用，气可生血、行血;血为气之母，具有滋润、濡养功效，血可载气、化气。脾胃虚弱致气血亏虚，气虚无力生血、行血，致血行不畅，气滞血瘀，不通则痛，又机体无力抵御外邪，外感寒邪易形成寒凝血瘀;血虚无力濡养筋骨，引发肢体酸楚、麻木，不荣则痛。故邵老治疗慢性筋骨疾病注重调理脾胃，常以炒白芍配伍麸炒白术、薏苡仁以补脾益气、补血敛阴、燥湿化痰、柔肝止痛;妙用鸡内金以健脾和胃、化瘀止痛;炒白芍配伍甘草以益气止痛、调和诸药。邵老强调，治疗老年患者常需滋补肝肾，然长期使用补血、补阴之品易滋腻碍胃，引发纳呆、腹胀、便溏等，故对老年患者更需调护脾胃。 4 典型病例
患者，女，62岁，2018年10月11日初诊。半年前无诱因出现左侧腰部酸痛不适，伴左小腿外侧轻度胀麻感，无功能活动受限，休息后症状轻度缓解，久坐、久站及提拎重物后加重，外院腰椎MRI示“L4/5、L5/S1椎间盘轻度膨出”，未予重视。3 d前做家务后出现腰痛加重伴腰椎功能受限明显，左下肢胀麻感无明显变化，否认外伤史。刻下：左侧腰部酸痛强烈、拒按，伴功能受限明显及左下肢轻度胀麻感，咳嗽时疼痛加重，不耐久坐、久站，纳寐可，二便调，舌淡红，苔少，脉沉涩。查体：L3左侧横突压痛++，L2～L4左侧棘旁压痛++，腰椎前屈、后伸、左右旋转及侧屈均明显受限，左侧直腿抬高试验+。诊断为腰椎间盘突出症急性发作。治疗先予芒针透刺，手法偏泻。
具体操作：嘱患者取俯卧位，选安迪牌0.40 mm× 100 mm一次性针具，于左侧L3横突压痛点处快速进针，沿臀部方向平刺（角度约30°），同时结合小幅度提插手法向深部透刺，以患者耐受及局部强烈酸胀感为度，配合小幅度捻转手法以增强得气效果，透刺过程中嘱咐患者配合用力咳嗽3次，每次间隔30 s，透刺结束后缓慢出针，于针眼处拔罐，留罐5 min。芒针透刺结束后施点按承山屈髋屈膝复位法：患者跪伏治疗床上，医者一手按揉患侧承山，另一手配合患者做屈髋屈膝弯腰被动运动7～8次。治疗结束后，患者自诉腰部酸痛感明显缓解，功能活动亦明显改善，左下肢胀麻感缓解不显。予“伤科一号方”，于局部外敷12 h，禁热敷，以制动休息为主，避免久坐、久站。
2018年10月12日二诊：腰痛明显缓解，功能运动基本无受限，仍左下肢麻木。查体：触诊L3棘突轻度偏向左侧，L2～L4左侧棘旁压痛+，腰椎前屈轻度受限，其余功能无受限，左侧直腿抬高试验+。予?法、四指推法等松解左侧腰背部及左下肢肌群15～20 min后，施腰椎后扳拔伸法纠正L3小关节紊乱。患者取俯卧位，医者立其左侧，以左手拇指指腹为着力点按住L3左棘旁压痛点，并向右侧用力顶推;右手前臂环抱右侧下肢，使患者膝部固定于医者肘内侧，并向左后上方用力缓慢拔伸，以患者耐受为度，至一定幅度后再向后上方快速扳动，此时医者大拇指下患者腰部有“咯吱”关节弹响声，表明复位成功。最后予芒针透刺，于L2棘旁压痛点进针并沿L4棘旁压痛点方向缓慢透刺，于左侧阳陵泉进针并向下缓慢透刺，配合小幅度捻转手法行针，得气后于左侧下腰背部拔罐，留针留罐15 min后结束治疗。嘱患者坚持治疗2个疗程（3次推拿、针灸治疗为1个疗程）后复诊。
2018年11月5日三诊：患者腰椎无功能受限，左下肢胀麻感明显缓解，现腰痛隐隐，不耐长时间行走。在二诊治疗方案基础上配合内服治疗。处方：桑寄生20 g，川牛膝15 g，杜仲10 g，狗脊15 g，鸡血藤20 g，五加皮8 g，全蝎3 g，红花15 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，钩藤20 g，炙甘草8 g。7剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。嘱患者治疗与自我锻炼相结合。
2018年11月13日四诊：腰痛及左下肢胀麻感基本消除，维持三诊治疗方案不变，继续治疗2个疗程。
2018年11月20日五诊：症状全部缓解，随访2周，未复发。
按：本案为典型腰椎间盘突出症急性发作，其病机为气滞血瘀、不通则痛，属邪实，不宜过度刺激，治先予芒针泻法以解痉止痛、疏经活络，配合点按承山屈髋屈膝复位法，纠正腰椎小关节错缝同时确保治疗安全，另予“伤科一号”外用以活血化瘀、消肿止痛。二诊时，患者处炎症缓解期，采用“针推并举”，运用推拿放松类手法以柔筋解痉、疏经通络，配合腰椎后扳拔伸法以理筋整复、滑利关节，同时运用芒针透刺“筋会”阳陵泉以理气止痛、缓脉拘急，并“以痛为腧”，结合透刺腰部痛点以解痉止痛，达到“一针多穴、直达病所”效果。三诊时，考虑患者腰痛主因肝肾不足、气血亏虚所致，故加中药以滋补肝肾、健脾益胃、调和气血。方中桑寄生、川牛膝、杜仲、狗脊、五加皮以滋补肝肾、强筋健骨;全蝎伍钩藤解痉通络，治疗下肢麻木;红花配鸡血藤以活血化瘀止痛;炒麦芽配伍炒谷芽健脾和胃、补益气血。针药结合，扶正以祛邪，防止损伤正气。
5 小结
邵老从医数十载，屡起沉疴，本着“继承而不泥古、发扬而不离宗”精神，将芒针透刺疗法发扬光大，“芒针心法”是邵老创造的宝贵财富。我们在努力学习芒针疗法同时，当温故知新，总结收获并反思不足，在反复的取长补短中提升自我，使“芒针心法”得以更好地薪火相传。
参考文献：
[1] GIBBONS J. Muscle energy techniques[M]. Chichester：Lotus Publishing，2016：21.
[2] 许军峰，卞金玲，吕建明.石学敏院士对《内经》“维筋相交”理论探析[J].中国针灸，2015，35（8）：830.
（收稿日期：2018-12-29）
（修回日期：2019-09-27;编輯：梅智胜）
基金项目：江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（2011ZY-67）
通讯作者：陶琦，E-mail：taoprs1110@126.com
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