妇科腹腔镜手术中Trendelenburg体位合并 气腹条件下患者脑血流变化的影响

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　　摘要：目的  探討妇科腹腔镜手术中Trendelenburg体位合并气腹条件下患者脑血流变化的影响因素。方法  选取2018年1月～12月我院行腹腔镜下全子宫切除术患者60例，均在Trendelenburg体位合并气腹条件下术中连续监测rSO2、ONSD、MAP、CVP、HR、PETCO2和PaCO2指标，分析妇科腹腔镜手术中患者脑血流变化的影响及术中术后不良反应发生情况。结果  左、右两侧rSO2、ONSD、MAP在T1～T4时点均高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）;左、右两侧rSO2、ONSD、MAP在T5时点高于T0时点，但差异无统计学意义（P>0.05）。CVP在T1～T5时点高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）。PaCO2、PETCO2在T2～T5时点高于T0时点，差具有统计学意义（P<0.05）;PaCO2、PETCO2在T1时点高于T0时点，但差异无统计学意义（P>0.05）。HR在T1、T5时点高于T0时点，在T2～T4时点低于T0，但差异无统计学意义（P>0.05）。术中3例患者麻醉诱导期出现低血压（MAP<60 mmHg），术后未发生镇痛不良及镇静过度现象等不良反应情况。结论  在妇科腹腔镜手术中，Trendelenburg体位合并人工气腹导致患者大脑过度灌注，头低位即刻ICP一过性升高明显，但仍在脑自动调节范围内。患者脑血流的变化与MAP、CVP及PaCO2有关，与HR、SpO2的关系不明显。
　　关键词：腹腔镜手术;局部脑氧饱和度;视神经鞘直径;平均动脉压
　　中图分类号：R713                                  文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.08.040
　　文章编号：1006-1959（2020）08-0125-03
　　Abstract：Objective  To investigate the influencing factors of cerebral blood flow changes in patients with Trendelenburg position and pneumoperitoneum during gynecological laparoscopic surgery.Methods  Selecting 60 patients undergoing total laparoscopic hysterectomy in our hospital from January to December 2018， all of whom were continuously monitored for rSO2， ONSD， MAP， CVP， HR， PETCO2， and PaCO2 in the Trendelenburg position with pneumoperitoneum. Analyze the influence of changes in cerebral blood flow of patients during gynecological laparoscopic surgery and the occurrence of adverse reactions during and after surgery.Results  The rSO2， ONSD， and MAP on the left and right sides were higher than T0 from T1 to T4，the difference was statistically significant （P<0.05）;The rSO2， ONSD， and MAP on the left and right sides were higher at T5 than T0， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. CVP was higher than T0 from T1 to T5，the difference was statistically significant（P<0.05）. PaCO2 and PETCO2 are higher than T0 when T2～T5， the difference was statistically significant（P<0.05）; PaCO2 and PETCO2 are higher than T0 when T1， but the difference is not statistically significant （P>0.05）. HR was higher than T0 at T1 and T5， and lower than T0 at T2～T4， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. During the operation， 3 patients developed hypotension （MAP<60 mmHg） during induction of anesthesia， and no adverse reactions such as poor analgesia and excessive sedation occurred after operation.Conclusion  In gynecological laparoscopic surgery， the Trendelenburg position combined with artificial pneumoperitoneum caused the patient's brain to be over-perfused， and the ICP transiently increased immediately after the head was lower， but it was still within the range of automatic brain adjustment. The changes of cerebral blood flow in the patients are related to MAP， CVP and PaCO2， but the relationship with HR and SpO2 is not obvious. 　　Key words：Laparoscopic surgery;Local cerebral oxygen saturation;Optic nerve sheath diameter;Mean arterial pressure
　　腹腔镜手术创伤小、恢复快、并发症少，是子宫良性疾病的首选手术方式[1]。CO2气腹是腹腔镜手术不可或缺的条件，其状态持续整个手术过程，可引起腹膜大量吸收CO2，造成高碳酸血症[2]。对于妇科腹腔镜手术来说，头低脚高截石位（Trendelenburg）体位也必不可少，这种特殊体位合并CO2气腹条件对脑血流动力学的影响较大，可能引起脑内血流增加、颅内压（ICP）增高、脑血流自动调节受损等[3，4]。本研究主要探讨妇科腹腔镜手术中Trendelenburg体位合并气腹条件下患者脑血流变化的影响，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料  选取2018年1月～12月安徽医科大学附属巢湖医院择期行腹腔镜下全子宫切除手术患者60例作为研究对象，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级、心功能Ⅰ～Ⅱ级、Hb≥70 g/L、无严重高血压病史、肝肾肺功能未见明显异常者，排除脑梗死、脑出血、短暂性脑缺血发作及蛛网膜下腔出血等脑疾病史者。患者年龄44～60岁，平均年龄（51.25±4.43）岁;身高155～165 cm，平均身高（158.42±5.26）cm;体重45～70 kg，平均体重（61.83±4.32）kg。
　　1.2方法
　　1.2.1术前准备  术前禁食禁饮，入室后面罩吸氧，常规监测SpO2、BP、ECG、MAP、HR和PETCO2。开放左侧上肢外周静脉，局麻下行左侧桡动脉穿刺置管测压并进行血气分析。NIRS连续监测局部脑氧饱和度rSO2，超声无创测量ONSD，采用BIS监测仪监测术中麻醉深度。
　　1.2.2麻醉诱导  依次静脉注射咪达唑仑（江苏恩华制药股份有限公司，批号H1990027，规格：1 ml：5 mg）0.03 mg/kg、长托宁（成都力思特制药股份有限公司，批号H20020606，1 ml∶1 mg）0.01 mg/kg、地佐辛（扬子江药业集团有限公司，批号H20080329，规格1 ml∶5 mg）5 mg、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，批号91A07131，规格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg、依托咪酯（江苏恩华制药股份有限公司，批号H20020511，规格：10 ml∶20 mg）0.3 mg/kg、罗库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，批号H20093186，规格：5 ml∶50 mg）0.6 mg/kg。气管插管后行机械通气，潮气量6～8 ml/kg，频率10～12次/min。
　　1.2.3麻醉维持  持续静脉输注丙泊酚（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批號J20160089，规格：20 ml∶0.2 g）6～8 mg/（kg·h），苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号H20060869，规格：10 mg）0.1 mg/（kg·h），间断静脉注射舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg。术前静脉注射甲强龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV，批号H20170197，规格：40 mg）40 mg，静滴阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，批号H20113055，规格：10 mg）10 mg。术中保持气腹压力14 mmHg，吸入氧浓度100%，BIS值维持在40～60。建立气腹即刻调整为Trendelenburg体位，倾斜角度20～40°，术毕患者自主呼吸恢复后送PACU。
　　1.3观察指标  分析手术情况，并记录平卧位麻醉诱导后10 min（T0）、气腹合并Trendelenburg体位即刻（T1）、头低位30 min（T2）、头低位60 min（T3）、头低位90 min（T4）及平卧位后10 min（T5）6个时间点的左、右脑氧饱和度（rSO2）、视神经鞘直径（ONSD）、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、呼末二氧化碳分压（PETCO2）、心率（HR）的变化，及术中、术后不良反应发生情况。
　　1.4统计学方法  采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料以（n）进行描述，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组比较采用单因素方差分析（one-way ANOVA）。以P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1手术情况  共60例患者，手术时长105～135 min，平均手术时长（117.64±24.57）min;Trendelenburg体位维持时长80～110min，平均维持时长（89.36±15.92）min;调床角度30～40°，平均角度（32.31±6.32）°;术中累积出血量100～150 ml，平均出血（122.46±8.72）ml;术中补液量800～1200 ml，平均补充液体（964.66±84.95）ml;术后累计尿量200～400 ml，平均尿量（317.28±28.74）ml。
　　2.2不同时间点rSO2、ONSD及麻醉监测指标变化  左、右两侧rSO2、ONSD、MAP在T1～T4时点均高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）;左、右两侧rSO2、ONSD、MAP在T5时点高于T0时点，但差异无统计学意义（P>0.05）。CVP在T1～T5时点高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）。PaCO2、PETCO2在T2～T5时点高于T0时点，差具有统计学意义（P<0.05）;PaCO2、PETCO2在T1时点高于T0时点，但差异无统计学意义（P>0.05）。HR在T1、T5时点高于T0时点，在T2～T4时点低于T0，但差异无统计学意义（P>0.05），见表1。 　　2.3术中及术后不良反应发生情况  术中3例患者麻醉诱导期出现低血压（MAP<60 mmHg），给予治疗后血压恢复，其余未见明显特殊情况发生。术后所有患者均未发生镇痛不良及镇静过度现象等不良反应情况。
　　3讨论
　　超声无创测量ONSD可间接反映颅内压（ICP）变化[5]。有研究指出[6]，ONSD阈值≥5.5 mm相当于ICP超过20 mmHg，其诊断颅内压增高的敏感度为86.2%、特异度73.1%。本研究结果显示，ONSD在T1～T4时点均高于T0时点，差异有统计学意义（P<0.05）;ONSD在T0时点及T5时点比较，差异无统计学意义（P>0.05），其中ONSD在气腹合并Trendelenburg体位即刻增加最高，由基础值（4.61±0.32）mm增加至（5.54±0.42）mm，说明气腹合并头低位引起ICP增高，且可能超过20 mmHg，其增高原因可能是气腹合并头低位，患者腹内压增加，压迫下腔静脉，使其回流受阻;同时，膈肌上抬致胸内压及CVP增加，从而使脑静脉回流受阻，导致脑血容量及脑脊液量增加，引起ICP增高[7]。ONSD随后缓慢下降，于头低位90 min下降到（4.92±0.46）mm，平卧位10 min后恢复至接近基础值，表明ICP增高只是一过性，随着时间延长，ICP逐渐下降，其原因可能是机体的代偿机制发挥作用。
　　近红外光谱技术（NIRS）可进行实时连续监测rSO2，间接反映脑组织氧代谢状况的变化。由于NIRS穿透局部组织所测量的rSO2为混合血液氧饱和度，其中动脉血约占总量的20%～25%，静脉血约占总量的70%～75%，毛细血管血液约占总量的5%，因此rSO2可反映静脉血的氧饱和度，与测量颈静脉球氧饱和度有着较高的相关性[8]。当动脉血氧饱和度和脑氧耗基本稳定时，rSO2与脑血流变化可基本保持一致[9]。本研究中rSO2在头低位后30 min后达到峰值[左（76.62±5.51）%，右（76.67±5.32）%]，可能是由于ICP一过性增高后，大脑动态自动调节激活，MAP代偿性增高，导致rSO2增高，但随后左、右两侧rSO2缓慢下降，并于平卧位10 min后恢复至接近基础值。MAP、CVP在头低位后30 min明显升高，其变化趋势与rSO2一致，可能是血压升高与大脑动态自动调节激活之间存在时间差，如血压突然升高，脑血流可能短暂增加，随之rSO2升高，而自动调节激活之后，脑血流在大范围的脑灌注压力下持续维持[10]。且头低位后30 min后rSO2缓慢下降，并维持在一定范围内，MAP、CVP亦然。随着体位和气腹时间的继续延长，并不排除可能会出现ICP升高、大脑过度灌注引起脑血流调节受损及脑水肿。
　　以往研究证明PETCO2与PaCO2有着良好的相关性。在生理情况下，PaCO2是不依赖于脑血管自动调节能力的重要脑血流量调节因素;CO2具有强大的扩张脑血管的能力，主要机制是通过降低脑血管周围细胞外液的pH值，显著扩张对脑血管阻力，影响较大的脑小静脉管径，因此脑血流量增加，ICP增高。在气腹条件肺叶下部受压，肺换气功能受损，PaCO2进一步升高，rSO2上升，说明rSO2的变化与PaCO2有关。但随着手术的进行，代偿机制发挥作用，rSO2在头低位后30 min后缓慢下降，而PaCO2却稳步上升。为避免高碳酸血症的发生，术中可通过加快呼吸频率方式将PETCO2维持在正常范围内。
　　综上所述，在妇科腹腔镜手术中人工气腹合并Trendelenburg体位患者脑血流的变化与MAP、CVP及PaCO2有关，与HR、SpO2的关系不明显。
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　　收稿日期：2020-02-11;修回日期：2020-02-24
　　編辑/杜帆
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