郑福增教授蠲痹通络法治疗类风湿关节炎经验撷萃

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　　 【摘 要】 郑福增教授从事临床工作30余载，治疗痹证积累了大量的临床经验。他认为，肝肾亏虚是类风湿关节炎发病的内因，痰瘀互结是发病的主要病机，临证主张运用蠲痹通络法治疗，以益肾蠲痹、祛邪通络为主，并强调活血化瘀在治疗过程中的重要性。
　　 【关键词】 关节炎，类风湿;蠲痹通络法;经验撷萃;郑福增
　　 郑福增教授现任河南省中医院副院长，主任医师，中华中医药学会风湿病专业委员会副主任委员，中南六省中西医结合风湿病专业委员会常务委员，师从朱良春教授和娄多峰教授，从事临床工作30余载，对痹证的治疗积累了丰富的临床经验。
　　 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因不明的自身免疫性疾病，主要表现为对称性多滑膜关节炎和关节病变，常常累及手指指间关节，具有致残率高、病程迁延的特点[1]，一旦确诊需尽快接受规范治疗以缓解症状，控制病程进展[2]。早期若未能得到正确治疗最终会导致关节畸形与功能丧失，同时会造成多脏器的损害。目前，治疗RA的西药主要包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）、生物制剂和糖皮质激素[3]。糖皮质激素是目前临床用于治疗RA作用最强的抗炎类药物，其改善患者的关节疼痛、肿胀及僵硬症状疗效确切[4]，但长期应用会引起骨质疏松、无菌性骨坏死等危害[5]。生物制剂治疗RA疗效也非常显著[6-7]，但价格较为昂贵。虽有研究表明，使用生物制剂可能不会增加RA患者发生恶性肿瘤的风险[8]，但缺乏大规模的前瞻性研究分析其长期影响，对其是否增加肿瘤风险现仍存有争议。目前，临床上应用中医药方法治疗RA已经成为常用的手段[9-10]。郑福增教授治疗RA有着独特的见解，在临床中运用蠲痹通络法治疗RA疗效显著。笔者有幸跟师学习，现将其经验总结如下。
　　1 对RA病机的认识
　　1.1 肝肾亏虚为RA发病内因 RA属中医学“痹病”“尪痹”“顽痹”“历节病”等范畴。《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者，善病痹。”提示先天禀赋不足与痹病发病有着重要的关系。相关研究也发现，遗传因素参与了RA发病[11]。正如《圣济总录》中所述：“夫骨者肾之余，髓者精之所充也。肾水流行，则髓满而骨强。”郑福增教授认为，RA为慢性疾病，病程日久不愈，导致脏腑功能失调，患者多气血亏虚，而久病必虚伤及肾。肾主藏精，主骨生髓。若肾精亏虚更易受外邪侵袭，痰瘀凝滞于筋骨关节，气血运行不畅则关节疼痛;肝主筋藏血，肝血不足则筋脉失养，导致肢体麻木，关节屈伸不利;肝肾同源，肾精亏虚，肝血失养，病程迁延日久，最易造成肝肾亏虚，因此RA病程较久的患者多见肝肾亏虚之证。
　　1.2 痰瘀互结是RA的主要病机 《灵枢·痈疽》曰：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”湿邪为患，则日久生痰，痰阻经脉则气血不通，而致瘀血。热盛伤津，则血液黏稠，乃致经脉凝结[12]。李用粹《证治汇补》在论痹证中指出：“湿热痰火，郁气死血，留经络四肢，悉能为麻为痹。”林佩琴《类证治裁·痹证论治》中认为，痹久不愈“必有湿痰败血瘀滞经络”。这些论述明确指出，痹证的发病与痰瘀互结有关。郑福增教授认为，RA为慢性进行性疾病，病情缠绵，最终导致脏腑功能失调，痰瘀是疾病发展过程中最主要的病理产物，痰瘀胶结于关节筋肉，缠绵难愈，加重筋骨关节的破坏，使关节出现肿痛、麻木等症状。而RA患者病情迁延日久，病邪内舍于其所合也，又可致正气不足，肝肾亏虚，如此恶性循环，使局部病理产物逐渐增多，因此可见局部关节肿大，病理产物侵蚀筋骨关节，造成局部骨质破坏。从其病机分析，痰瘀贯穿于RA发展的始终，临床治疗通过化痰行瘀，可起到蠲痹通络的作用。
　　2 辨证论治
　　 郑福增教授根据疾病的进展情况及临床经验，将RA分为急性活动期和慢性迁延期，遵循蠲痹通络法，贯穿应用于治疗始终。
　　2.1 急性活动期以祛邪通络为主，益肾蠲痹为辅 RA急性活动期主要表现为掌指关节、指尖关节肿痛，晨僵明显，握力减退，活动受限，关节功能障碍，潮热盗汗，舌质红，苔黄腻，脉滑数。郑福增教授提出，患者由于素体肝肾亏虚，正气不足，感受外邪，邪气入内客于肌腠之间，日久郁而化热，痹阻筋脉，聚而成湿、化瘀，血瘀互結，久而损伤筋骨。在治疗时以祛邪通络为主，益肾蠲痹为辅，常用药物有独活、穿山龙、威灵仙、土鳖虫等通络止痛药。另外，郑福增教授还提出，RA患者急性活动期前已存在正气亏虚、邪气于内的情况，若治疗时单纯使用祛邪药会导致邪去而复来，更损伤正气，故在用药时需配伍黄芪、当归、山药、桑寄生、菟丝子等补益气血、强壮肝肾药，扶正与祛邪并举，方能增强祛邪药物的功效。
　　2.2 慢性迁延期以扶正蠲痹为主，化瘀通络为辅 RA慢性迁延期主要症状为形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，肢体麻木，关节酸楚僵硬，夜间明显，常伴有腰膝酸软，心悸气短，眩晕乏力，舌质淡，苔薄白，脉弦细或沉细。郑福增教授认为：“正气存内，邪不可干。”[13]慢性迁延期RA患者具有久病必虚、久病多瘀的特点，外邪侵入机体日久，留滞筋骨、经脉，导致气血阻滞，脉络瘀阻。治疗主要以扶正蠲痹为主，辅以活血祛瘀、通络止痛之法。常用黄芪、山药、芍药、桑寄生、杜仲、当归、熟地黄等益气蠲痹药，桃仁、红花、鸡血藤、牛膝、穿山甲、丹参等活血化瘀药，威灵仙、全蝎、赤芍等通络止痛药。
　　3 病案举例
　　 患者，男，56岁，2018年6月21日初诊。患者6年前就诊于开封市某医院，确诊为RA，具体用药史不详。刻下症：双手掌指关节及双腕关节疼痛，指间关节变形，晨僵明显，活动受限，眩晕乏力，腰膝酸软，查舌质暗，有瘀斑，苔薄白，脉沉细。辅助检查：类风湿因子（RF）147 IU·L-1，红细胞沉降率（ESR）75 mm·h-1，C-反应蛋白（CRP）6.0 mg·L-1，抗环瓜氨酸肽抗体（+），肝肾功能未见明显异常，DAS28评分5.24分。西医诊断：类风湿关节炎。中医诊断：痹病，肝肾亏虚型。治以补益肝肾、活血通络为主。处方：黄芪12 g、当归15 g、赤芍18 g、桑寄生30 g、穿山龙30 g、菟丝子30 g、威灵仙18 g、红花15 g、丹参18 g、桃仁12 g、全蝎3 g、鸡血藤12 g、山药30 g、土鳖虫15 g、炙甘草6 g。14剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。 　　 2018年7月12日二诊，患者双手掌指关节及双腕关节疼痛稍缓解，腰膝酸软症状较前改善，口燥咽干，纳差。拟一诊方去全蝎，加陈皮12 g健脾开胃，知母12 g滋阴润燥。14剂。并配合益肾蠲痹丸8 g×120包，每服8 g，每日3次，饭后服。
　　 2018年8月2日三诊，患者诉双手掌指关节及双腕关节疼痛较前明显减轻，活动受限较前缓解，舌质瘀斑、瘀点改善。复查血常规正常，RF 34 IU·L-1，ESR 28 mm·h-1，CRP 3.1 mg·L-1，DAS28评分3.36分。拟二诊方去知母、鸡血藤，加淫羊藿15 g、白术12 g。14剂。仍配合益肾蠲痹丸口服治疗。后随访，患者病情趋于稳定。
　　 按语：患者2012年被诊断为RA，期间反复治疗效果不佳，病程迁延日久，逐渐形成本虚标实证。初诊治疗方药以补益肝肾为主，方中桑寄生、菟丝子益肾填精;赤芍、红花、桃仁、丹参活血化瘀;黄芪、当归补气调血;威灵仙、穿山甲、土鳖虫祛风除湿、通络止痛，以缓解关节疼痛之症状。二诊时患者有燥热之证，纳食欠佳，故加入知母、陈皮以滋阴润燥，理气健脾。有研究表明，陈皮还具有一定的抗炎、止痛功效[14]。三诊时患者诉疼痛缓解较著，伴随病症亦有明显改善，嘱其配合益肾蠲痹丸巩固疗效，并建议患者定期复查调理。此药方既补血活血，又兼顾祛风除湿、通络止痛、舒筋通络，从根本上益肾蠲痹，佐以祛邪通络，故疗效显著。
　　4 结 语
　　 郑福增教授运用传统中医思维治疗RA，他在辨证选药中常考虑以下几个原则：一是重视扶正祛邪。RA具有久病不愈的特点，病邪久羁，损伤正气，故在祛邪通络的同时应扶正固本，以助祛邪外出，固护正气，其在配伍用药时常选用黄芪、当归、山药、白术以补气养血、扶正祛邪。二是重视活血化瘀。RA病程较长，易反复发作，痹证日久，大多出现瘀血痹阻经络。清·王清任《医林改错》曰：“……总逐风寒去湿热，已凝之血，多不能活……用身痛逐瘀汤。”强调了活血化瘀在痹证治疗中的重要性，故郑福增教授在整个RA治疗过程中一直注重运用活血化瘀药，常选用张锡纯的桃红四物汤加减治疗（如本例初诊的基本方），以活血化瘀、通络止痛，疗效显著。三是选用虫类药物，对于迁延日久的顽痹，特别关节肿大变形者，多为邪气壅滞不去，痰瘀深痼关节筋骨，需用虫类搜剔走窜之品，如全蝎、土鳖虫、乌梢蛇等药物，以搜风透骨、攻毒散结、舒筋活络、消肿止痛。
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　　收稿日期：2019-11-21;修回日期：2020-01-19
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