王亿平教授行气利水法治疗特发性水肿经验

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　　【摘要】王亿平教授任职于安徽中医药大学第一附属医院肾脏内科，任职主任医师，以其丰富的临床经验，兼任安徽中医药大学硕士研究生导师，指导并从事肾脏疾病的医疗、教学、科研10余年上。王教授认为特发性水肿的关键病机在于气滞，根本病机在于水停，加之病久夹虚夹瘀，治疗方式要求疏肝利水、活血行气利水。
　　【关键词】行气活血法;特发性水肿;王亿平;经验
　　【中图分类号】R247 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.14..02
　　特发性水肿即心、肝、肾系统疾病，低蛋白血症、过敏及静脉或淋巴管限塞等原因导致的水盐代谢紊乱综合征，当前尚未明确病因，该病常发生在20-50岁的育龄妇女，发病机制通常和毛细血管通适性增强、内分泌功能失调及直立体位反应异常有关[1]。王亿平教授在长期治疗水气病的经验中总结出以行气为本， 主要采取利水疗法。对于伴瘀、伴虚患者，辅助以活血通络、健脾益肾之药。笔者有幸随导师坐诊，从中习得了众多重要的经验，记录并总结其中的经验，希望对该病的治疗起到一定的推广。
　　1 理论渊源
　　传统医学认为特发性水肿为“水气病”的一类，属于“肤胀”、“肿胀”等范畴。张仲景《金匮要略·水气病脉证并治》中所述气强则为水，难以俯仰”，将水和气归纳为一类，气行即水行，气滞亦即水滞，通阳化气，从而达到利水消肿的目的。吴鞠通《温病条辨》指出：“善治水者，不治水而治气。” 可见，治疗的要点在于疏泄气机，达到行水的目的。
　　且其配伍中常佐活血化瘀之品，以求气行瘀化而水肿自消。张景岳《景岳全书》提及：“……凡治肿者，必先治水;治水者，必先治气。若气不能化，则水必不利”，强调治“水”不忘治气，认为水病为标，其本在气，治病求本。
　　人体内，水是无法自行运进的，主要是通过气而运行。因此，水气病身气化功能失常的一种表现，会影响到肝、脾、肾等器官功能，其中脾肾亏虚为本，以气滞水停为标，均和血络瘀阻相关。脾为所有生气之源，起到运化水液的作用，《素问·至真要大论》提出：“诸湿肿满，皆属于脾”;肾是气的根源所在，具有蒸腾气化之功，主要负责身体的体水液代谢。《素问·逆调论》云：“肾者水藏，主津液”，肾之开合促进脾之运化并调节水液代谢。此外，《诸病源候论· 十水候》曰：“青水者，先从面目肿遍一身，其根在肝”，肝膽尽管并不直接参与到水液代谢之中，不过肝胆主疏泄气机，只有气机调畅，才将有助于三焦水道通利，一旦肝存在疏泄不足，也将导致气机不畅，水无法良好运行。《金匮要略》谓：“经为血，血不利则为水”。可见，血瘀也会导致水停。人体正常的水液代谢过程是通过气化作用达到肝的疏泄，脾的运休离不开肾的蒸腾气化作用;反过来讲，气化功能的实现 ，离不开机体脏腑的协调。只有肝功能完好，气机条畅才将有助三焦通利，脾气良好运行，从而推动水液代谢的良好运行。综上所述，气可生津、载津、摄津，是推动水液运行的强大动力。气虚会导致运化无力，气滞侍引发气化失常。气虚气滞均将引发水停，水停会引发气阻;且气滞、气虚将引发血瘀，“血不利即水”引发脾肾肝气血同病水症候。
　　2 特发性水肿的病因病机
　　基于中医水肿的认识，多咎于肺、脾、肾三脏，如《景岳全书·肿胀篇》所载：“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。”治水的方式也多采取宣肺、健脾、益肾三法[2]。王教授认为特发性水肿有一定的特殊性，由临床意义来讲，患者发病年龄和发病特征多为40岁左右女性，大多与月经周期及情绪波动相关，其病机单纯从肝脾肾三脏失司不能完全解释，其与肝郁气滞及血络瘀滞常因果相依。王教授认为特发性水肿病多是由于先天禀赋不足所引致，加之饮食劳倦，复感外邪等外界影响，均有机会引发肝气郁结的问题，出现气机不畅，气化无权，淤血内阻，水液滞留体内而致水肿。
　　2.1  气滞是关键病机（肝郁、气虚、血瘀都能气滞）
　　王教授认为：水不自行，赖气以动，气滞是导致水肿发生的关键。肝主疏泄，肝气调达，疏泄正常，则气畅水行，反之肝气郁结，气行不畅，水液滞留肌肤腠理之间，引发水肿等问题出现。脾脏运行功能和肝的疏泄密不可分，脾主要负责运化，其司升清降浊，肝木乘克脾土、脾失健运导致水津无法四布，易因此溢肌肤，引发水肿。气机不畅，气血不通，气滞而血瘀内阻，三焦水道代谢失常可加重水肿，进而引发水肿的反复出现，迁延不愈。
　　2.2  水停是根本病机（特发性水肿的根本是水停止）
　　王教授认为水气病的发生根本病机是水液运行不畅，或泛溢肌肤，或留于腠理。水液运行首先经胃，再经脾气散精上输于肺，然后散于全身，再下输膀胱，经肾之气化则输布排泄。《中藏经·论水肿脉证生死候》中云：“肾气壮则水还于肾，肾气虚则水散于皮”。外属水，络为经，若瘀血不去，便会形成水肿。脏腑阳气受损，血失温运导致滞留产生瘀[3]，瘀阻气滞且水停，气滞水停，均发水肿。
　　2.3  病久夹虚夹瘀
　　王教授指出水与血可相互倚行，互化互生，水气病久之可引起血瘀，而血瘀可使水肿进一步加重，故而有“血不利则病水”的说法。《素问·阴阳别论篇》中云：“三阴结谓之水”。肝、脾、肾功能失调使气化无权，多因素结合而造成气滞、血瘀、水停，引发水肿问题。水肿的病机上多表现出本虚标实的特征。本虚和脾、肺、贤功能失常相关，其中脾虚情况较为多见;而标实者多为气、血、水相互瘀结。
　　3 治 疗
　　气逆则降气，气虚则补气，气滞则行气。在特发性水肿发生、发展病理的进程中。由于肝失疏泄、脾失转运，肝失宣降而出现气滞、水湿内停的情况。可见，针对特发性水肿的冶疗，应采取利水消肿、活血行气的方式，达到调理五脏，促进气机和调的作用，从而达到冶疗的目的。
　　3.1  疏肝行气利水（实证）
　　治法：疏肝解郁，使气行水行肿消。 　　方药：丹栀消遥散，加味逍遥丸，杏仁、桔梗、枳壳、郁金、黄芪、柴胡、炒麦芽。
　　3.2  补脾益肾利水（气足才能行气）
　　治法：健脾燥湿，化气行水。
　　方药：五苓散合五皮饮加减，五皮饮合决水汤加减，五皮饮合胃苓汤加味，真武汤合五苓散，金贵肾气丸，六君子汤，当归芍药汤合济生肾气丸加减，济生肾气汤加味，人参归脾丸，辅以茯苓、炒白术、炒山药、薏苡仁、续断、杜仲、牛膝。
　　3.3  活血行气利水（虚实夹杂）
　　治法：活血调经，祛瘀止痛，行气利水。
　　方药：黄芪、白术、党参、泽兰、当归、莪术、鸡血藤、益母草、红花、泽泻、冬瓜皮、玉米须、茯苓皮、大腹皮。
　　4 病案举例
　　五皮饮加减： 通过五种药物，共同起到利水消肿、理气健脾的作用。这五味药均取皮，有助于帮助排出人体皮上水气。
　　初诊：患者，女，48岁，易于心烦、易怒体质，有5年下肢水肿史。患者初次病情出现是由于家庭矛盾，导致心情烦燥且下肢皮肤紧绷 ，晨轻暮重，并长期情绪不佳、病情在劳累和经期前后会加重，双下肢按之出现凹陷。患者自述伴失眠、头晕，月经不调等症，常出现午后烦热的现象，口苦口干，多夢，双侧眼睑浮肿并感觉发紧，观察舌质暗苔黄腻，脉弦滑。
　　证机概要：肝郁血虚，脾失健运，水湿停聚，泛溢肌肤。
　　治法：疏肝行气，清热利水。
　　代表方：五皮饮合柴胡疏肝散加减。
　　药物组成：茯苓皮15 g，桑白皮10 g，白术20 g，玉米须10 g，王不留行10 g，陈皮12 g，大腹皮10 g，姜皮10 g，党参15 g，黄芪15 g，车前子12 g，赤小豆10 g，生地15 g，猪苓15 g，黄柏10 g，知母10 g，泽泻10 g，柴胡10 g，郁金15 g、用水煎服至250 mL，日1剂，煎服，五碗水煎成一碗送服，早、晚各服一次。
　　复诊：患者主诉双下肢水肿、下肢皮肤紧绷感减轻，失眠、头晕等证改善，舌淡，苔薄白，脉弦。故继续服五皮饮合柴胡疏肝散加减8剂，诸症消失，随访12个月未复发。
　　5 小 结
　　王教授认为，特发性水肿病位主要在脾、肝、肾部，病机在于气滞、水停、夹瘀夹虚，行气利水法为王教授的临床常用方，方药安全、精简、标本同治，具有利水消肿、健脾化湿、活血行气，以行气为本，以利水为标，同步治理，并依据不同患者兼症随症治之，体现了“辨证施治”之中医特色，通过标本兼治、攻补兼施、除湿和胃、活血消肿、益气淡渗的法则，最终可有效消除水肿，临床疗效肯定。
　　参考文献
　　[1] 刘   挺.李世平医师治疗特发性水肿经验[J].陕西中医，2017，38（9）：1277-1278.
　　[2] 李   婷，张绍开，崔雪峰.越婢汤治疗不明原因水肿的体会[J].中国老年保健医学，2019，17（02）：126-127+129.
　　[3] 徐常吉.古今医家经纶汇编[M].朱胤龙，校注.北京：中国中医药出版社，2016：54.
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