针刀治疗强直性脊柱炎的研究进展

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　　 【摘 要】 强直性脊柱炎是临床常见风湿病，疼痛及关节活动受限是其主要症状，寻求缓解疼痛，改善关节活动度，提高生活质量的治疗方法是本病研究的重点。通过总结近年发表的针刀治疗强直性脊柱炎的相关文献，发现针刀单用或配合中药、西药、针灸、推拿、牵引等方法综合治疗，能明显缓解关节疼痛，改善腰椎、胸廓、颈椎等活动度，对降低红细胞沉降率、C-反应蛋白等指标也有明显的作用。
　　 【关键词】 脊柱炎，强直性;针刀;研究进展;综述
　　 强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是以中轴关节受累为主，同时可伴有外周关节及关节外组织受累的一种慢性自身炎症性疾病[1]。AS男性多发，大多40歲前发病，男女发病比例约为2∶1～3∶1，我国发病率为0.3%左右[2]。本病病理改变以肌腱、韧带等附着于关节部位的非特异性炎症、纤维化甚至骨化为主。本病临床常因附着点炎出现腰背部疼痛、晨僵，髋、膝、踝关节疼痛等症状，可表现为不同程度的骶髂关节压痛，脊柱、胸廓活动受限等，甚者有关节严重畸形和致残风险。西医治疗本病可通过非甾体抗炎药、糖皮质激素、抗肿瘤坏死因子（TNF）拮抗剂等缓解疼痛，抑制炎症，阻止病情发展[2]，但对于改善关节活动度效果欠佳，长期使用不良反应明显。本病属中医学“腰痹”“竹节风”“督脉痹”“龟背风”等范畴，现多统一为“大偻”病名[3]。针刀作为在中医理论指导下发展起来的一项新的治疗手段，可通过松解疏通粘连、挛缩、钙化的肌肉韧带等改善患者关节活动度，取得显著的治疗效果，现将相关研究进展综述如下。
　　1 针刀治疗AS的针刀医学及中医学认识
　　 针刀医学是在中医理论指导下吸收西医解剖学、病理生理学等相关知识发展起来的一门中医新学科[4]。根据针刀医学慢性软组织损伤病因、病理学理论及人体弓弦力学系统理论，AS是机体在多种因素作用下出现软组织的粘连、瘢痕、挛缩，甚至硬化、骨化，进一步引起脊柱弓弦力学系统及四肢弓弦力学系统的平衡失调而导致的疾病。通过针刀松解受损关节局部软组织的粘连、瘢痕，能不同程度恢复弓弦力学系统的应力平衡，从而改善肢体活动功能[5]。
　　 从中医角度而言，针刀医学吸收了经络理论的学术思想，并从电生理角度对其实质提出新的认识。针刀作用于人体有疏通经络、行气活血等功效[5]，通过调节疏通督脉，起到治疗大偻的作用。其用于顽固性疼痛及风湿性关节炎等疾病的治疗，常可取得满意疗效。针对AS“督脉经络气血不通，脊柱关节筋骨不荣”的病机关键[6]，针刀治疗可以达到“针刺腧穴，疏通经络;刀切经筋，松筋利节”的功效。治疗位点多从督脉、足少阴肾经、足少阴经筋、足太阳膀胱经、足太阳经筋、足厥阴肝经、足少阳胆经选取[7-8]。根据患者发病部位的不同，治疗点的选取也各有侧重，肌腱附着点炎处，即阿是穴是治疗的常用位点，督脉及两旁夹脊穴也常作为主要治疗点[9-10]。
　　2 针刀治疗AS的西医机制
　　 针刀治疗AS尚无完整明确的机制阐述，从现有的研究中发现，针刀通过松解脊柱两侧骨突及病变部位上粘连挛缩的肌肉及肌腱附着点，破坏钙化僵硬的关节囊，使局部张力增高的软组织减压，改善软组织局部血液循环，消散局部累积的代谢产物，加快炎症吸收，恢复软组织活动功能，解除小关节的固定及内脏神经卡压，从而起到抗炎镇痛、改善关节活动功能等作用[11-12]。在分子机制方面，AS慢性炎症与白细胞介素（IL）-1、IL-6、IL-12等及其相关的炎症信号通路如IL-23/IL-17炎症轴相关[13-14]，受骨代谢相关细胞因子、趋化因子、TNF-α、血管内皮生长因子等多种细胞因子的影响[15-16]。初步研究证实，针刀治疗AS可明显降低患者体内的P物质、IL-6、IL-2和TNF-α多种因子[17]，但其深层次的相关性有待进一步研究。
　　3 针刀治疗的临床应用
　　3.1 单用针刀治疗 单用针刀对相关经络循行路径上的压痛点进行松解治疗AS，能明显减轻疼痛，改善运动功能[8]，在一项对比CT引导下针刀松解术、射频热凝术、关节腔局部注射治疗3种方法的临床试验中，AS中期患者经过一段时间治疗后，针刀松解在视觉模拟评分法（VAS）、强直性脊柱炎疾病活动指数（BASDAI）、强直性脊柱炎功能指数（BASFI）和加拿大脊柱骨关节研究学会（SPARCC）评分等多项评价指标方面均明显优于后两者[18]。师存伟[19]对AS患者相关的棘间韧带、关节突关节、肋横突关节进行针刀松解后，患者胸腰椎及胸廓的活动度明显改善。在X线定位下进行棘间韧带和椎旁小关节松解，治疗40例脊柱骨突、椎旁小关节疼痛的AS缓解期患者，全部得到不同程度的缓解，有效率达100%[20]。可见，不同的针刀松解方式对AS的治疗都能在一定程度上改善关节活动度，减轻疼痛。结合X线、CT等可视化手段对治疗点定位则有助于对病变部位的精确松解。
　　3.2 针刀联合中药 针刀配合中药治疗AS不仅能明显缓解疼痛，改善关节活动功能，且对术后恢复、防止术后再次粘连有良好的效果。针刀配合五劳七伤中药方治疗AS髋关节病变，能从疼痛、功能、畸形及活动度等方面改善病情，明显降低VAS评分，提高Harris评分[21]。针刀配合强脊宁一号汤可以缓解肌腱端炎相关肌组织的挛缩，减轻肌内压，从而缓解症状、阻止韧带钙化，改善局部病理症状、减轻疼痛[22]。针刀配合二妙丸治疗湿热浸淫型AS，不仅能改善患者腰骶部疼痛，增加腰椎活动度，减小枕墙距、指地距，还能明显降低C-反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）等炎症指标[23]。针刀治疗后，患者服用补肾强督方强督补肾、通络祛寒，能明显减轻术后疼痛，减少炎症反应[24]。
　　3.3 针刀联合西药 针刀治疗AS多联合非甾体抗炎药（NSAIDs）和改善病情抗风湿药（DMARDS），相较于单用西药治疗，能从多方面改善患者病情。在沙利度胺片和双氯芬酸钠缓释胶囊治疗的基础上，运用疏筋解结针刀闭合松解术治疗足太阳经筋、督脉上的筋结点，较对照组能明显降低患者的BASDAI、BASFI评分[25]。用CT定位引导针刀进针，直达骶髂关节进行松解，不仅能明显缓解骶髂关节的疼痛，且对其他部位的疼痛和僵硬也有一定帮助[26]。而相比CT定位，C型臂运用于小针刀术中透视定位既增加了可操作性又减少了辐射量，且使部分病例达到了ASAS40和ASAS5/6标准的改善;但炎症指标的改善与对照组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）[27]。针刀与生物制剂联合治疗AS，其疗效也明显优于生物制剂单用[11，28]，说明针刀联合西药治疗本病有确切的疗效，且优于单用西药治疗。 　　3.4 针刀联合其他疗法 针刀也可以结合其他多种中医及民族医疗法治疗AS。土家医酒火疗法配合针刀治疗AS也有独特的疗效。酒火疗法以“赶寒、赶气、活血止痛”为治则，具有温通血脉、消寒散结等功效，配合针刀疗法，其有效率可达94.44%[29]。针刀结合牵引疗法在改善颈椎活动度，降低ESR、CRP指标方面较单用NSAIDs更优[30];而结合中药熏蒸能明显提高针刀治疗有效率，使之达85%[8];结合中药外敷加NSAIDs口服，有效率可达96.9%[31]。针刀虽具有针刺的效应，但在调气方面针刺明显优于针刀，故针刀治疗后加用针刺也能取得良效[32]。针刀与推拿均能直接作用于机体软组织，可松解肌肉痉挛，柔化僵硬组织，两者配合运用于60例患者中，全部患者关节疼痛均得到缓解，关节活动度恢复[10]。可见针刀结合其他多种疗法运用于AS的治疗，可明显缓解症状、改善关节活动度。
　　4 小 结
　　 现有的研究表明，针刀治疗AS疗效确切，能明显改善患者肢体活动功能，并在一定程度上抑制炎症;配合中药、推拿、功能锻炼等治疗手段，治疗效果更优，能极大程度改善患者生活质量，减少或避免疾病后期出现关节畸形甚至残疾。由于针刀是基于中西医结合形成的闭合性微创手术，具有创口小、痛苦少、见效快、经济实用等特点，利于临床推广。但目前对其研究仍然存在不足。首先，临床研究显示，针刀治疗能对机体炎症及免疫进行干预，但其作用的免疫及分子机制未能充分揭示，难以获得医疗界普遍的认可;其次，规范的临床随机对照试验不够，研究结果大多可信度不高;最后，缺乏简洁易行、统一效优的操作术式，针刀医生治疗本病时各凭经验，治疗效果参差不齐，影响其临床推广。
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　　收稿日期：2019-11-28;修回日期：2019-12-23
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