有腹部手术史腹腔镜胆囊切除术的应用

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　　【摘要】 目的 总结有腹部手术史的患者行腹腔镜胆囊切除术的手术经验。方法 避开原有切口选择第一戳孔,必要时采用开放法置入穿刺鞘,注重腹腔粘连区的分离技巧。结果 本组34例其中32例成功完成手术,中转开腹2例,无手术并发症。结论 有腹部手术史患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。
　　【关键词】腹部手术史;胆囊切除术;腹腔镜
　　Application of laparoscopic cholecystectomy for patients with a history of abdominal surgery
　　QIN Wen,HUANG Su-lian,WU Jian-fei,et al.Department of General Surgery,the People’s Hospital of Duanzhou,Zhao Qing 526040,China
　　【Abstract】 Objective To summarize the experiences of the laparoscopic cholecystectomy for patients with history of abdominal operation.Methods 34 cases were performed laparoscopy,in which the primitive incision was avoided and the was avoided and the stad was chosen,If necessary,opening method can be use to insert the trocar,and the adhesive tissue was dissected skillfully.Results Of the 34 cases,32 cases were operated successfully,2 cases change to laparotomy,all the patients recovered without any complication.Conclusion The laparoscopy in the patients with history of abdominal operation was safe and possible.
　　【Key words】History of abdominal operation; Cholecystectomy; Laparoscopy
　　
　　腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快和切口美观等诸多优点,已经逐步取代传统开腹胆囊切除术;但由于腹腔镜胆囊切除手术本身的局限性,腹部手术史曾一度被视为腹腔镜胆囊切除的绝对禁忌证[1]。我院自2002年6月至2009年6月,共为34例有腹部手术史的患者行腹腔镜胆囊切除术,临床效果满意,现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组34例中,男16例,女18例,年龄23~66岁,平均42岁,慢性胆囊炎、胆囊结石22例,胆囊息肉样病变12例。既往手术为上腹部切口16例(胃及十二指肠穿孔修补术6例,胃大部分切除术9例,脾切除术1例)。下腹部手术18例(阑尾切除术11例、剖腹产5例、子宫切除2例)。
　　1.2 方法 气管插管全身麻醉,根据既往手术史情况不同,对有明显腹膜炎和既往手术切口靠近脐部的患者,采取脐部开放置入套管气腹的方法(8例),气腹压力控制在10~14 mm Hg,对影响术野的粘连,先用电剪或电钩予以分离,再在直视指导下插入其余套管,对脐部粘连者将腹腔镜移至剑突下套管,以利于对脐周和下腹部的检查,除外腹腔内脏器穿刺伤。在制造张力下用电钩和电钳分离,范围是暴露胆囊不影响其切除操作,对于非操作区,及其他粘连可不必强行分离,按常规胆囊切除法切除胆囊。
　　2 结果
　　本组34例,既往手术史详细资料及腹腔粘连情况见表1。全部患者均气腹成功,无穿刺伤及气腹所致并发症,无胆瘘及胆管损伤,无切口感染,中转开腹2例,其中1例因胆囊周围粘连致密,胆囊三角解剖层次不清,胆囊管、胆囊动脉显露较难,中转开腹;另1例因胆囊三角解剖关系不清而中转开腹手术,与既往手术史无关。手术操作时间30~150 min,住院3~7 d,平均3.5 d。
　　3 讨论
　　3.1 腹部手术史对腹腔镜胆囊切除术的影响 由于腹腔镜手术器械的局限性,不少学者认为腹腔粘连是腹腔镜胆囊切除的禁忌证[1],因此至今仍有人对既往有胃大部分切除的患者直接采取开腹方法切除胆囊。虽然近年来也有学者对胃大部分切除手术史的患者施行腹腔镜胆囊切除术,但是主张使用开放式气腹方法,且术前常规超声测定自然呼吸及深呼吸时下腹部内脏的横向及纵向移动距离以判断是否有内脏粘连及粘连部位、范围,以准确选择气腹针和第一套管穿刺部位。
　　毫无疑问,顺利建立气腹是完成用腹腔镜胆囊切除的关键之一,回顾分析结果表明,既往腹部手术造成的腹腔内粘连,主要是大网膜与切口之间的粘连,本组资料中,仅1例胃大部分切除术的患者有小肠与前腹壁的粘连。而下腹部切口脐周有粘连1例为经过脐部切口,因此我们认为只要患者无严重腹膜炎病史,既往切口没有直接经过脐部,用Veress针直接穿刺建立气腹同样安全,且方便易行快捷,不必全部采用开放气腹方法。
　　既往有下腹部手术史的患者对气腹操作有一定程度的影响,而上腹部手术史则会影响胆囊切除的操作,国外资料显示胃大部分切除术后脐部粘连的发生率20%~40%[2],因此许多作者据此将胃大部分切除史的患者列为腹腔镜胆囊切除术的禁忌证。但本资料显示有上腹部手术史的16例中,无一例有脐部粘连,虽然有上腹部手术史的患者中有2例中转为开腹胆囊切除术,但有1例中转开腹的原因是结石嵌顿所致的胆囊三角解部关系不清,而与既往上腹部手术史无关。为影响腹腔镜胆囊切除中转开腹率和并发症的主要原因是胆囊周围粘连及胆囊本身的病理解剖关系,特别是胆囊三角的解剖关系。而腹腔内其他粘连对完成腹腔镜胆囊切除术没有很大的影响,
　　我们认为有腹部手术、特别是有上腹部手术史为腹腔镜胆囊切除术的相对禁忌证[3],随着操作技术的熟练和手术经验的积累,有腹部手术史者亦列入腹腔镜手术的适应范围。对于有腹部手术史者,术前要充分估计手术区的腹腔粘连程度。同时设计手术方案,对手术效果及预后作出科学评估。据经验腹部手术后一般6~12个月炎症反应重、组织脆弱,随着时间的推移炎症逐渐吸收,粘连减轻,数年后多为膜状粘连[4],术中多能分离。本组距离第一次手术时间最短2年、最长18年,上腹部手术史16例,14例能顺利完成手术。
　　3.2 操作技巧及注意事项 ①穿刺孔的选择:第一穿刺孔的选择至关键,有腹部手术的患者,原腹壁切口下可能有肠管或网膜粘连,且往往超过切口长度。所以应尽可能留出距离来选择第一戳孔,如切口在上腹部则选择脐下缘为第一戳孔,反之亦然。一般来说,只要遵循远离原切口3 cm作第一戳孔大多可望获得成功[5]。本组26例采有Veress气腹针直接穿刺建立气腹,未发现损伤肠管等并发症。对于脐部有粘连者,我们将腹腔镜移至剑突下套管,检查脐周和下腹部,除外腹腔脏器穿刺伤。对难以预料腹腔粘连程度者、采用开放法置入穿刺鞘(本组8例)。方法为选择脐的上缘或下缘切开皮肤1.2 cm,在两止血钳交替下逐层切开腹壁诸层直至腹膜,然后用食指或小指伸入腹腔探查,推开腹内脏器了解粘连情况,置入穿入刺鞘,充气。我们认为只要患者无严重腹膜炎病史,既往切口距脐部>3 cm,用Veress气腹针直接穿刺建立气腹是安全的,且方便、易行、快捷,不必全部采用开放气腹方法;②第一戳孔成功后,在监视器明视下仔细观察腹腔粘连情况。一般圆韧带附近无粘连者,可顺利穿刺剑突下戳孔。本组4例悬韧带周围粘连较重,先于右肋下锁骨中线及腋前线戳孔,置入操作钳及电凝钩,分离悬韧带周围粘连,再行剑突下戳孔,对于非操作区及其他粘连可不必强行分离;③本组上腹部手术史多为胃、十二指肠术后,镜下见多有网膜与肝脏或胆囊粘连,也有胃或十二指肠球部与肝或胆囊粘连,多数粘连为疏松的膜状组织,在制造张力下用电钩和电钳分离,范围是暴露胆囊不影响其切除操作,不宜扩大范围。对于哈氏袋的粘连在判明无肠管的情况下,以电钳撕脱为主,牵引钳在右方适当用力,可将胆囊管部位从肝胃或十二指肠粘连处拉出,电凝钩薄层分离,仅解剖出与哈氏袋相连的胆囊管远端即可,不应强求暴露胆总管;④处理Colat三角是完成LC的关键和难点。如胆囊三角区与周围粘连致密,解剖不清,分离困难,勉强分离可导致大出血,使肠管、胆囊受到损伤,本组1例及时中转开腹,避免并发症发生[6]。
　　腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、胃肠功能恢复快、住院时间短等优点。只要认真对待每一例手术,注重手术操作的技巧,有腹部手术史的患者行腹腔镜胆囊切除术是安全的、可行的。
　　参考文献
　　[1] Frazee RC,Roberts JW,Symmonds et al.What are the contraindications for laparosopic cholecystectomy Am J Surg,1998,164:491-495.
　　[2] Kwon AH,Inui,H,Imamura A,et al.Laparoscpic choledocholithotomy in patients with a previous gastrectomy.American College of Surgeons,2001,193:614-619.
　　[3] 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.人民卫生出版社,2002:1337.
　　[4] 张练,秦兴雷,詹勇,等.有腹部手术史的腹腔镜手术应用分析.腹腔镜外科杂志,2002,3:31-36.
　　[5] 黄志强.现代腹腔镜外科学.人民军医出版社,1998:113.
　　[6] 罗健,石景森.复杂胆道疾病腹腔镜胆囊切除术819例报告.中国实用外科杂志,2003,23(9):558-559.

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