吻合器痔上黏膜环切术治疗环形内痔的临床体会

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　　 [摘 要]目的 观察吻合器痔上黏膜环切术治疗内痔的临床效果。方法 应用肛痔吻合器及组件系统治疗环形内痔病人53例。结果 手术平均时间0.5 小时，出血量少，平均住院时间4 天，术后并发症少，康复快。结论 吻合器痔上黏膜环切术治疗内痔是一种新型手术方法，彻底打破原来传统手术观念，具有手术安全有效、手术时间短、术后痛苦少、并发症少、康复快等许多优点，疗效确切，极大地改善痔病人手术后的生活质量。
　　关键词：环形内痔吻合器痔上黏膜环切术
　　中图分类号：R657.1 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）03-0092-02
　　
　　痔是外科的一种多发病、常见病，早在上世纪九十年代Longo等通过直肠下端及粘膜及粘膜下层组织环行切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂内痔的新方法，又称经肛门镜下吻合器切除术（PPH） [1]，取得满意疗效，避免了以往对Ⅲ、Ⅳ期脱垂性痔因为采用外剥、内扎治疗而出现的术后肛门部位疼痛时间长，创面愈合慢，肛门失禁及肛管狭窄等不足，在国内得到广泛推广。我院自2004年开始应用这一技术治疗严重的环形内痔53例，现做如下报告：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　53例中男病人23例，女病人30例。年龄40～77岁，平均年龄57岁。内痔史3～30年，平均13．4年，主要表现为间断性大便带血和大便时内痔从肛门脱出。本组病人均接受过药物治疗，27例曾接受过传统内扎外剥术，2l例曾接受过内痔硬化剂注射，术后症状复发。内痔均为Ⅲ度以上环形内痔，脱垂长度2．0～3．5cm。其中3例为嵌顿性内痔（48 小时内）。
　　1.2 手术方法
　　应用美国强生公司的痔粘膜环状切除吻合器。术前l 天下午口服50％硫酸镁及温开水1500 mL进行肠道准备。手术采用腰麻，病人取截石位或折刀位。会阴部常规消毒（女性病人同时作阴道消毒）、铺巾。扩肛至能容纳4指l～2分钟，用无创伤钳分别在3个母痔处夹住肛缘皮肤（避免夹住痔块，以免引起出血）。放入肛管扩张器（CAD33），在会阴部l、5、7、11点各固定l针，取出内芯。通过CAD83将肛镜缝扎器（PSA33）置入后缝合。缝针的距离在齿线上2～3cm，通过PSA33转动将直肠粘膜下缝扎l圈，注意女性病人在做直肠粘膜下缝合时，左手食指应伸入阴道内，防止将阴道粘膜缝入。退出PSA33，将张大到最大限度的33 mm吻合器（HCS33）头端伸入到缝扎上端，环扎缝线打结，用st100带线器通过HCS33的孔道将线带出。向外用力牵引结扎线并顺时针方向旋转收紧HCS33的保险装置，关闭HCS33状态。将HCS33逆时针方向旋转1周，取出HCS33。通过肛镜检查，结扎环有无出血，有活动性出血者可缝扎止血。术后当天给予静脉补液和抗生素，次日起开始半流饮食，改用口服先锋霉素和甲硝唑3～5天后出院。
　　2 结果
　　手术都顺利，手术时间6～18 分钟，平均12分钟。手术时间较长的原因一般是吻合后吻合口出血需缝扎止血。术后住院时间均4天。所有病人吻合都1次成功，吻合器切除的肠壁组织为环形。在53例病人中，有50例术后痔块完全回缩，有3例因为严重肛垫纤维化痔块回缩不完全，术后再次进行内痔外剥内扎术，所有病人在拔出吻合器后均可见吻合口部位有渗血。40例有波动性出血，其中13例病人有1处波动性出血，占32．5％，10例病人2处波动性出血占25％，7例有3处波动性出血占17．5％。所有出血均在直视下缝扎止血。25例有尿潴留占47．2％，予以导尿。31例病人占（58．5％）术后当晚肛门疼痛，使用镇痛剂后次日疼痛均能缓解。肛门部水肿5例，下腹部不适及胀痛15例，大便带血20例。全组无肛门狭窄及肛周感染，随访3周～6个月无大便失禁和复发。
　　3 讨论
　　吻合器痔切除术是通过环形切除齿线上方紧靠肛垫的直肠粘膜及粘膜下层组织（脱垂严重的病人包括痔的上半部分），将肛垫及肛管部分的组织整体向上悬吊，使其不再下移和脱垂，同时切断位于粘膜和粘膜下层供给肛垫的血管，使肛垫的供血减少，痔块逐渐萎缩。一方面缓解症状，另一方面有效的保留了肛管的精细控便能力。该手术的最大优点：①手术简单，手术时间及术后住院时间短。术后病人能很快恢复正常；②对于手术后很多病人出现的下腹部不适，尿潴留、肛门疼痛、水肿等并发症，都能很快恢复，且没有肛门狭窄、大便失禁等远期并发症。
　　手术应该注意的几个问题：①适应证的选择：目前认为，痔若仅表现为出血和肛门周围不适，可通过注意饮食、保持大便通畅和会阴部清洁以及采用一些直肠膜保护剂而缓解。若痔进展到Ⅲ或Ⅳ度、内痔周围结缔组织广泛破坏，脱垂严重，则需进行吻合器痔切除术。②麻醉的选择：任何能够提供良好止痛及肛门松弛的麻醉，都可以选用。临床上一般以腰麻较好。硬膜外麻醉及骶管内麻醉，由于肛门肌肉松弛欠佳，在临床上应谨慎选用。③适量补液：多数专家认为吻合器痔切除术后有较高的尿潴留的发生率（50％左右）与手术补液过多、过快有关。因此适量的液体进入对减少术后尿潴留的发生率有一定的帮助。④适度扩肛：适度的扩肛能减少因强力的手法扩肛所致的医源性肛裂，从而降低了吻合器痔切除术后疼痛的发生率。⑤荷包缝合问题：荷包缝合是吻合器痔切除术最关键的环节。一般要求荷包缝合的位置在齿线上3～4 cm，缝合的深度在粘膜下层潜行，缝合结扎不宜过紧，女性病人牵拉线时应避免位于直肠前壁，吻合时防止损伤阴道壁，引起直肠阴道瘘。
　　总之，通过以上的53例吻合器痔切除术对环状内痔的治疗分析，应当认识到吻合器痔切除术作为一种新的方法已经显示出与传统手术方式相比的许多优点，为手术治疗环状痔的病人增添了一个很好的方法。
　　参考文献
　　[1] 杨新庆，韩迸．吻合器痔上黏膜钉合术学术研讨会纪要[J]．中华外科杂志．2002，40：795．
　　[2] 姚礼庆，唐竞，徐美东，等．吻合器黏膜环切术治疗重度痔的临床体会[J]，中国肛肠病杂志，2002，22（3）：7-9.

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