多囊卵巢综合征(PCOS)的药物治疗
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作者: 王伯强
[摘要] 以现代医学中多囊卵巢综合征的治疗理论为基础,对多囊卵巢综合征的药物治疗的有效性及安全性进行研究,为多囊卵巢综合征的治疗提供科学的理论依据。
[关键词] 多囊卵巢综合征;药物治疗;不孕症;并发症
[中图分类号] R711.75 [文献标识码] A[文章编号] 1673-9701(2010)14-27-02
多囊卵巢综合征[1,2](PCOS)是指以雄激素过高性月经失调为主的一种疾病。雄激素过高可致卵巢内的卵泡环境发生改变而使卵泡停止发育、不能排卵,常表现为月经稀少或闭经、多毛、痤疮(俗称青春痘)、肥胖,卵巢呈多囊性增大,已婚者不孕,常发生在青春期到生育期的妇女,发病率为5%～10%。
1多囊卵巢综合征的病因
和对多囊卵巢综合征的临床和实验研究相同步的是,人们一直在找寻本病的发病原因[3,4]。随着时代发展和条件变化,这个探索也不断遇到新情况,病情内容有所变化,病因的寻找也就更加复杂化。从整体上看,20世纪中叶前普遍认为卵巢增大是其发病原因,20世纪中叶后认为内分泌影响下雄激素过高是其主要发病原因,20世纪下叶至今对肥胖和胰岛素拮抗在发病中的作用日益引起重视。遗传因素在多囊卵巢综合征发病原因中的影响也日渐增强。
2多囊卵巢综合征的诊断标准及临床表现
2.1诊断标准[5]
PCOS是一个综合征,因此严格说来没有一个诊断标准能完全满足临床诊断需要。目前临床上最被广泛接受的诊断标准是2003年鹿特丹诊断标准:①排卵稀发或无排卵;②高雄激素血症的临床和(或)生化证据;③多囊卵巢以及排除其他病因(先天性肾上腺皮质增生分泌雄激素的肿瘤和库欣综合征)。其中三项符合两项即可诊断为多囊卵巢综合征。
2.2临床表现
无排卵的月经失调;多毛、痤疮或多囊卵巢;肥胖、黑棘皮与胰岛素拮抗。
3多囊卵巢综合征的药物治疗
3.1高雄激素多毛的药物治疗[6]
由于高雄激素引起的多毛和痤疮,在处理上不只是美容的问题,更主要是减少雄激素的干扰,使女性毛多、痤疮和月经失调现象得以改善。一些暂时的方法如剃毛、拔毛、脱毛可较快去毛,但多剃可刺激毛囊而促进多毛现象。有的靠涂用某些化妆品来减轻痤疮,但这也不是根除痤疮的方法。降低雄激素的治疗药物有以下几种。
(1)达因-35。达因是一种孕酮(醋酸环丙孕酮)和雄激素结合的药物,首先在欧洲用作避孕药。达因中的孕酮可以通过竞争受体和抑制酶等作用,使体内雄激素逐渐减少。一般从月经第5天起每日1片,连服20d,约服用6~9个月,对50%～70%的多毛和痊疮有效,但停药3个月后往往症状复发。在周期性治疗时,可用替代方法使月经来潮,但不会引起排卵。
(2)螺内酯。本药是用于高血压治疗中的一种利尿剂,又名安体舒通,它可减少雄激素的生成而治疗雄激素升高引起的多毛和痤疮现象。从月经第5天每日40mg,分2次服,共20d,也可每日60mg,分3次服,待多毛减少后改为每日40mg。有时可能会出现排卵现象。但经常服用者要注意血钾、肝功能的变化。
3.2抑制体内雄激素水平
抑制肾上腺皮质来源的雄激素,地塞米松0.25～0.5mg每晚口服,从月经第1天起服用14～20d,如果早上血皮质醇水平<55.8nmol/L时,应减少药量或停药。
3.3降低血胰岛素水平[7]
马来酸罗格列酮(文迪雅)可激活脂肪、骨骼肌和肝脏内过氧化物酶体增生而激活受体(PPAR-γ),调节胰岛素应答基因在这些组织内的转录,提高胰岛素敏感性而控制血糖水平。与二甲双胍合用可明显提高胰岛素控制血糖的能力。一般每日4mg,1次服用。
3.4月经周期治疗
患者闭经时,尤其是未婚者,在纠正高雄激素和高胰岛素血症治疗中,不一定会立即来月经。尤其对卵巢功能偏低、子宫偏小者,这时作者常采用雌激素、孕激素序贯疗法。在月经来潮和激素撤退性出血第6天开始,每日口服乙炔雌二醇0.025mg或倍美力0.625～1.25mg,共20d,在服药最后5d,每天加服安宫黄体酮10mg,停药后等待月经来潮。
3.5诱发排卵
多囊卵巢综合征的长期不排卵[8],主要是由于卵泡处于雄激素过高的停止发育状态,其中还可能夹杂了其他因素,如胰岛素过高、肥胖因素瘦素过高、卵巢轴反馈机制失常。氯米芬(克罗米芬)是多囊卵巢综合征治疗中的首选促排卵药。此药的主要作用是抗雌激素,并有较弱的雌激素作用。利用其抗雌激素作用通过调整下丘脑对卵巢轴的正反馈作用使促卵泡激素水平升高,而启动卵泡从静止状态转向发育的一系列过程。使卵巢内出现1～2个成熟卵泡,以后再引发排卵前的促性腺激素峰值分泌,导致排卵。因此,此药治疗成功的关键是多囊卵巢综合征患者必须具备相当的雌激素水平,也就是说原来的卵泡确是处于静止状态,而不是萎缩状态。一般在月经来潮的第3～5天起每日口服50mg,共5d。也有使用10d的,剂量不宜增大,作者也不主张将本药连续使用,因为使用氯米芬一个周期时,体内雌激素水平会下降10%左右,不利于下个周期药物的作用。有相当部分患者使用本药后基础体温上升,但实际上未排卵,而是未破裂卵泡黄素化现象,这也是本药在多囊卵巢综合征中排卵率高、妊娠率明显低的主要原因之一。
4结论
在减低体重、改善胰岛素抵抗的治疗过程中,为了增强疗效或降低副作用,可以将不同治疗类型的药物组合在一起进行治疗,例如在降低体重达到一定效果后期予甲福明和促排卵药物联合治疗,最终可以建立起既有效又安全的联合用药方案。但是在缺乏大规模临床试验资料的情况下,临床医师在采用未经证实的治疗组合建议时必须极其谨慎。药物联合治疗不仅仅能够降低多囊卵巢综合征女性的体重、改善胰岛素抵抗的症状,同时药物治疗已经被证实能够降低多囊卵巢综合征女性的心血管疾病的风险,并且采用甲福明治疗能够显著地改善PCOS患者炎症因子的表达,6个月的甲福明治疗同时伴随有血浆中黏附分子表达的减少以及心血管独立危险因素C反应蛋白表达量的下降。近年来也有关于西布曲明治疗效果的研究。在一项开放性的随机研究中,西布曲明和饮食治疗联合作用和单独进行饮食治疗的效果比较,6个月的联合治疗后,PCOS患者的BMI和三酰甘油水平均达到比单独饮食治疗更好的效果。
由于PCOS患者存在高雄激素血症、胰岛素抵抗及高胰岛素血症等代谢紊乱的情况,这些代谢紊乱相互影响,形成恶性循环,如不进行有效控制,则随着病情的发展,这些患者除需治疗疾病本身以外,还将不得不面临由这些紊乱造成的代谢综合征及相关疾病的较高的发病率,因此尽早干预、采取一些预防措施对于控制病情发展、降低远期并发症的发生是十分必要的。
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(收稿日期:2010-03-27)
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