支原体肺炎伴肺部实变改变患儿的临床特征分析

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　　[摘要]目的 探討支原体肺炎伴肺部实变改变患儿的临床特点，以期对此类疾病的诊断和治疗提供帮助。方法 回顾性分析2017年1月～2018年6月本院收治的112例支原体肺炎伴肺部实变改变患儿，统计患儿的年龄、住院时间等一般情况。分析患儿的血常规、血生化等常规检查结果，汇总患儿异常指标分布情况。比较患儿治疗前后的T淋巴细胞（CD3+）、辅助/诱导T淋巴细胞（CD3+CD4+）、细胞毒性T细胞（CD8+）及辅助/诱导T淋巴细胞与抑制/细胞T淋巴细胞比值（CD4/CD8）等细胞免疫学指标和用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、呼气峰流速（PEF）、呼吸前期瞬间流速（FEF25）、呼吸中期瞬间流速（FEF50）、呼吸后期瞬间流速（FEF75）及呼气中段流速（FEF25-75）等肺功能指标。疗程结束后，统计患儿的并发症发生情况、治疗方法及预后转归情况。结果 学龄儿童支原体肺炎伴肺部实变改变发病率最高；常规检查异常指标主要包括血清C反应蛋白（CRP）、中性粒细胞百分比（N%）、乳酸脱氢酶（LDL）等；治疗后患儿的FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、FEF25-75值高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），治疗前后的FEV1/FVC值比较，差异无统计学意义（P>0.05）；患儿治疗后的CD3+、CD3+CD4+、CD4/CD8值高于治疗前，CD8+值低于治疗前，治疗前后的细胞免疫学指标比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；经过有效治疗后，仅1例患儿出现后遗症。结论 各年龄段儿童均有可能发生支原体肺炎伴肺部实变改变，常规检查可用于辅助筛查疾病，经正规治疗后，患儿肺功能及细胞免疫学指标恢复正常，大部分患儿预后良好。
　　[关键词]儿童；支原体肺炎；肺部实变；临床特点
　　[中图分类号] R563.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0153-04
　　Analysis of clinical features in children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pulmonary consolidation
　　YE Guo-jing
　　Department of Pediatrics， the Third People′s Hospital in Huizhou City， Guangdong Province， Huizhou 516000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical features of children with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pulmonary consolidation， in order to provide evidence in the diagnosis and treatment of such diseases. Methods A retrospective analysis of 112 patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia and pulmonary consolidation who were admitted to our hospital from January 2017 to June 2018 was conducted. The age of the child and hospital stay were calculated. The routine examinations such as blood routine and blood biochemistry were analyzed， and the distribution of abnormal indicators of children was summarized. The cellular immunological indicators including T lymphocytes （CD3+）， assistance/induction T lymphocytes （CD3+CD4+）， cytotoxic T cells （CD8+）， and ratio of assistance/induction T lymphocytes to inhibitory/cell T lymphocytes （CD4/CD8） before and after treatment were compared. The pulmonary function indexes including forced vital capacity （FVC）， first second forced expiratory volume （FEV1）， one second rate （FEV1/FVC）， peak expiratory flow rate （PEF）， pre-breathing instantaneous flow rate （FEF25）， mid-breath flow velocity （FEF50）， late-breath transient flow rate （FEF75）， and mid-expiratory flow velocity （FEF25-75） were also compared. The complications， treatment methods and prognosis of the children were counted after the end of the treatment. Results The incidence of Mycoplasma pneumoniae pneumonia with pulmonary consolidation was the highest in school-age children. The abnormal indexes of routine examination included serum C-reactive protein （CRP）， neutrophil percentage （N%）， lactate dehydrogenase （LDL）， etc. The values of FVC， FEV1， PEF， FEF25， FEF50， FEF75 and FEF25-75 were all higher than those before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in FEV1/FVC value before and after treatment （P>0.05）. The CD3+， CD3+CD4+， CD4/CD8 values were higher than before treatment， and CD8+ value was lower than before treatment， the differences were statistically significant （P<0.05）. Only one patient developed sequelae after treatment. Conclusion Children of all ages may have Mycoplasma pneumoniae pneumonia and lung consolidation changes. Routine examination can be used to assist in disease screening. After regular treatment， pulmonary function and cellular immunological indicators of children patients return to normal. Most patients have favorable prognosis. 　　[Key words] Children； Mycoplasma pneumoniae pneumonia； Lung consolidation； Clinical features
　　支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP），又名冷凝集阳性肺炎，是一种非典型性肺炎，由肺炎支原体（Mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起，MP是儿童社区获得性肺炎的重要病原之一（占比为10%～40%）[1-2]。咳嗽、发热是MPP的临床典型症状，近年来MPP在儿科的发病率逐年增高，胸部CT是肺炎确诊的重要指标，患儿胸部CT可表现为磨玻璃样改变、肺实变及斑片影改变等[3-4]，本文就其中MPP伴肺部实变改变的患儿的临床特点和诊治情况进行分析。通常，大片且均匀的高密度肺部实变改变这一典型影像学表现被认为是难治性MPP（RMPP）的诊断标准之一[5-6]，此类患儿的起病急，病程长，治愈难度较高，易伴发多系统损害[7]，如未能及时得到有效治疗，可能导致严重的并发症，治疗不彻底者则可能产生后遗症，少数严重者病情进展迅速，可出现呼吸窘迫甚至危及生命。本文旨在探讨支原体肺炎伴肺部实变改变患儿的临床特点，以期对此类疾病的诊断和治疗提供帮助，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　回顾性分析2017年1月～2018年6月本院收治并确诊的112例MPP伴肺部实变改变患儿。纳入标准：①患儿符合《儿科学》第8版中MPP的诊断标准[8]；②患儿的影像学检查显示肺段或肺叶实变影；③采用明胶颗粒凝集试验（PA）或酶联免疫吸附试验（ELASA）对患儿进行血清学特异性检查，血清MP抗体滴度≥1∶160，或对比患儿两次检查结果，抗体滴度升高，且呈≥4倍增加。排除标准：①除MPP外合并其他病原体感染的患儿；②具有哮喘、先天性心脏病等基础疾病的患儿；③患有免疫功能缺陷相关疾病的患儿；④临床资料缺失者。
　　本研究共纳入112例MPP伴肺部实变改变患儿，男69例，女43例；年龄8个月～13岁，平均（5.9±2.3）岁；入院时平均体温（39.1±0.6）℃。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿家属均同意自愿参与研究并签署知情同意书。
　　1.2方法
　　统计患儿的性别、年龄、入院体温等一般情况，并对其血常规、血生化、CT等常规检查结果及细胞免疫学指标和肺功能指标进行分析，总结疾病的临床特点，评价现有治疗方案的效果，并对预后转归情况进行统计分析。患儿治疗前后的细胞免疫检测指标主要包括：T淋巴细胞（CD3+）、辅助/诱导T淋巴细胞（CD3+CD4+）、细胞毒性T细胞（CD8+），及辅助/诱导T淋巴细胞与抑制/细胞T淋巴细胞的比值（CD4/CD8）。肺功能检测指标主要包括：用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼气容积（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、呼气峰流速（PEF）、呼吸前期瞬间流速（FEF25）、呼吸中期瞬间流速（FEF50）、呼吸后期瞬间流速（FEF75）及呼气中段流速（FEF25-75）。
　　1.3观察指标及评价标准
　　①按照年龄分组，统计不同年龄组患儿的住院时间及RMPP发生率。按照患儿年龄不同，将其分为婴幼儿组（n=13，8个月≤年龄<3岁）、学龄前儿童组（n=44，3岁≤年龄<7岁）、学龄儿童组（n=55，7岁≤年龄≤13岁）三组，比较三组患儿的住院时间及RMPP发生率。②根据患儿血常规、血生化等常规检查结果，分析患儿异常指标分布情况，寻找疾病相关的特异性指标。血常规、血生化等常规检查异常指标主要包括：血清C反应蛋白（CRP）、中性粒细胞百分比（N%）、白细胞（WBC）、乳酸脱氢酶（LDL）以及丙氨酸氨基转移酶（ALT）。③比较患儿治疗前后的细胞免疫学指标。④比较患儿治疗前后的肺功能指标。⑤统计患儿的具体治疗方法及并发症等预后转归情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0統计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1不同年龄组患儿住院时间及RMPP发生率的比较
　　学龄前儿童组及学龄儿童组患儿的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），婴幼儿组患儿的住院时间明显长于学龄前儿童组及学龄儿童组，差异均有统计学意义（P<0.05）。学龄儿童组患儿的RMPP发生率最高，学龄前儿童组次之，婴幼儿组最低。学龄儿童组患儿的RMPP发生率高于婴幼儿组及学龄儿童组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2患儿常规检查异常指标的分布情况统计
　　CRP异常人数为45例，异常率为40.2%（45/112）；N%异常人数为36例，异常率为32.1%（36/112）；WBC异常人数为15例，异常率为13.4%（15/112）；LDL异常人数为32例，异常率为28.6%（32/112）；ALT异常人数为10例，异常率为8.9%（10/112）。
　　2.3患儿治疗前后细胞免疫学指标的比较
　　治疗后，患儿的CD3+、CD3+CD4+、CD4/CD8值高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）；治疗后，患儿的CD8+值低于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.4患儿治疗前后肺功能指标的比较
　　治疗后，患儿FVC、FEV1、PEF、FEF25、FEF50、FEF75、FEF25-75值高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），治疗前后的FEV1/FVC值比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表3）。
　　2.5患儿的预后转归情况分析
　　基础治疗方案为大环内酯类抗生素（首选阿奇霉素），同时辅以止咳、化痰、退烧等对症治疗措施，病情好转后逐步减量直至痊愈。在给予基础治疗方案的同时，根据患儿个体情况再予具体治疗，3例临床症状严重者（长时间高热，血清C反应蛋白持续升高）予支气管镜行肺泡灌洗吸引术，6例予肾上腺皮质激素治疗；18例合并细菌感染者联合应用多种抗生素治疗，最终控制症状；少量胸腔积液可自行缓慢吸收，5例合并大量胸腔积液者进行胸腔穿刺引流。大部分患儿临床症状逐步消失，预后恢复良好，仅1例合并病毒感染患儿伴发支气管哮喘，遗留喘息症状。 　　3讨论
　　近年来，MPP伴肺部实变改变的患儿在临床上越来越多见，现有的关于此类疾病的研究多集中于合理用药，但是对于其临床特点及诊治研究仍稍显不足。MPP伴肺部实变改变患儿的临床症状多表现为发热和咳嗽，多为持续性或张弛性高热，但也偶见低热甚至不发热者。患儿在疾病初期干咳较多，疾病进展期逐渐出现痰液，学龄期儿童无显著胸部体征，婴幼儿叩诊听及轻度浊音，同时多伴随呼吸音减低，可出现湿性啰音，年龄较小的患儿可能发生喘鸣及呼吸困难。准确诊断疾病是有效治疗的基础，MPP伴肺部实变改变患儿的临床表征与肺结核、百日咳、伤寒及其他各类型肺炎均有一定的相似之处，如何在疾病初期即能明确诊断就显得尤为重要。
　　不同年龄的患儿，高发的疾病也不尽相同，本研究表明，婴幼儿、学龄前儿童及学龄儿童MPP伴肺部实变改变均有一定的发病率，其中学龄前儿童、学龄儿童发病率较高，RMPP的可能性也更大；婴幼儿相对来说，此类疾病发病率低，但婴幼儿一旦患病其住院时间则相对更长。
　　现有研究表明，仅通过血常规、血生化等常规检查项目早期较难明确诊断MPP[9]，但是通过研究发现，CRP、N%、WBC、LDL以及ALT这五项指标可辅助用于MPP的诊断，如五项指标中多项出现异常，结合患儿临床症状，应重视MPP的可能性，需尽快进行CT、免疫学指标等特异性检查项，进一步诊治疾病。
　　患儿自身的免疫状态与感染情况密切相关[10]，在众多的免疫状态相关指标中细胞免疫对于疾病的诊疗价值最高，其中 CD3+、CD3+CD4+、CD8+及CD4/CD8是细胞免疫中最为重要的几个指标[9]。通过比较患儿治疗前后细胞免疫学指标的变化，可以用于诊断疾病的发生及治疗效果。细胞免疫学指标中CD4记数能够直接反映人体免疫功能，但是CD4细胞的绝对计数通常由于生理情况的不同而易产生较大的波动，而CD4和CD8的比值则相对比较稳定，故测定CD4/CD8更有意义。除此四项外，其他免疫学指标与疾病的相关性还有待进一步研究。
　　肺功能与各类呼吸系统疾病息息相关，患儿肺功能恢复是疾病治愈的前提。本次研究选取其中8个代表性指标[11-12]，MPP伴肺部实变改变患儿受疾病影响，肺功能普遍较为低下，活动受限，经过综合治疗后，肺功能逐渐恢复。
　　支原体感染具有一定的潜伏期（约2～3周），且患儿病后排出支原体也需要较长的时间（约1～2个月），儿童免疫力较弱，易发生再感染和交叉感染，因此应尽可能避免患儿去往人流密集处，保持室内空气流通，与患儿密切接触者需采取呼吸道防护措施，同时保证患儿营养供给，增强免疫力。可采取拍背、吸痰等物理方法帮助促进痰液尽快排出，必要时可使用祛痰剂。对于喘憋严重的患儿，可使用氨茶碱等支气管扩张剂行平喘治疗。对于病情严重出现缺氧表现或气道梗阻的患者，需及时给氧。支原体感染首选大环内酯类抗生素，其中又以阿奇霉素和红霉素应用最多[13-16]，除此之外四环素、氯霉素、林可霉素、克林霉素及磺胺类抗生素等能抑制蛋白质合成的抗生素也可供选择。一般来说支原体感染治疗的不良反应较为少见[17]，但重症患儿急性期病情进展迅猛，可能因肺部病变迁延而出现胸腔积液、肺不张、肺间质纤维化等多种肺部并发症，必要时予激素类药物控制症状[18]，治疗过程中患儿若出现中耳炎、溶血性贫血、神经系统损害、心血管系统病变及皮肤黏膜综合征等肺外并发症，需及时对症治疗。近年来，国内外研究者对MP疫苗也开展了深入研究[19]，现已有相关灭活疫苗及减毒活疫苗。
　　综上所述，本研究表明MPP伴肺部实变改变患儿具有发病年龄范围广、肺功能受损、常规检查较难诊断等临床特点，需进一步行免疫学指标检测方能确诊，通常患儿经正规治疗后各项指标恢复正常，预后良好，虽病程有时较长，但终可完全恢复，少见并发症及后遗症。
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　　（收稿日期：2018-09-17 本文编辑：孟庆卿）
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